第四章 辨阳明病脉证并治 主讲教师：英洪友

第一节 阳明病概论 “阳明”的特点： 1、阴阳角度：“两阳合明也”。 2、经络角度：“阳明常多气多血”。 第一节 阳明病概论 “阳明”的特点： 1、阴阳角度：“两阳合明也”。 2、经络角度：“阳明常多气多血”。 3、脏腑角度：指胃和大肠，“以通为用”。 阳明病——外感病的热盛期，正盛邪盛，属于里实热证。病变重心在肠胃。 （“实则阳明，虚则太阴”）

原文 一、阳明病提纲 180、阳明之为病，胃家实是也。 182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 186、伤寒三日，阳明脉大。

提要1：阳明病的病因病机(179,181) 太阳阳明 ——太阳病误治，损伤津液——脾约 正阳阳明 ——典型阳明病，本经自病——胃家实 少阳阳明 ——少阳病误治，热盛伤津 ——胃中燥、烦、实，大便难

提要2：阳明病提纲 180、阳明之为病，胃家实是也。 胃家实——胃肠实热病邪结聚 狭义：阳明腑实证 广义：包括阳明经证和阳明腑证

提要3：阳明病外证 身热，汗自出，不恶寒，反恶热 提要4：阳明病主脉 大脉 （脉象有力）

提要5：正阳阳明初起，可能出现一过性的恶寒症。——183条、184条 提要6：转属阳明的见症：濈然汗出（汗出热不退）——185条、188条 提要7：太阴病转化为阳明病。见症：大便硬。 ——187条 总结阳明病的主症：发热不恶寒，汗出热不退，大便难或大便硬，脉大。

二、阳明病中风、中寒之辨 190、阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

提要：不典型的阳明病 1、阳明中风——偏实热——能食 2、阳明中寒——偏虚寒——不能食---禁下 3、湿热郁表 固瘕：脾胃虚寒的久泻，大便初硬后溏。 注意点：攻下宜慎。 1）表证未罢，阳明腑实未成，不宜攻下； 2）大便先硬后溏，不可攻下。

三、阳明病发黄及其他证候 提要： 阳明发黄的见症：无汗或汗出不彻，小便不利，心中懊憹，身痒。 —— 195、 196、 199、 200条 阳明病，热在气分，亦可能出现盗汗。 ——201条 阳明病，出现“但欲漱水，不欲咽”，瘀热互结，可能出现出血。 ——202条

第二节 阳明病不可攻下 203、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。…… 第二节 阳明病不可攻下 203、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。…… 204、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 205、阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。 206、阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

提要：阳明病不可用大承气汤峻下的证候： 1、恢复期，发热已退，便秘 ——津液损伤，肠道干燥(津伤便秘) 2、呕多 ——病位较高，病势向上 3、心下硬满 ——病位较高，或为气虚气滞 4、面合色赤 ——热盛于上，或热盛于经

注意：阳明病不可攻下 注意点：外感热病的不同阶段，大小便的关系。 203、 ……当问其小便日几行，若小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

第三节 阳明病三承气汤用法比较 一、三承气汤证 大承气汤 小承气汤 调胃承气汤

原文1：调胃承气汤证 207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

提要：调胃承气汤证证治 主症： 蒸蒸发热，心烦，甚则讝语，腹胀满。 病机： 阳明里热亢盛，肠胃结聚较轻 治法： 泻热通便

提要：调胃承气汤证 方药：调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草 煎法：先煮大黄、甘草，冲化芒硝 服法： 1）顿服——泻热祛邪功效明显； 2）少少温服——泻下力较轻。

原文2：大承气汤证 208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之； …… 209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。 ……

提要：大承气汤证 主症： 发热（潮热，以日晡潮热为典型），汗出较多（手足濈然汗出）；汗出热不退； 大便秘结（大便硬，或燥屎），严重者热结旁流； 腹胀满痛（持续不减，多为绕脐痛），严重者伴喘冒不得卧； 脉实，亦可见脉弦、脉滑而数、脉迟等。

提要：大承气汤证 病机：阳明里热亢盛，肠胃实邪结聚 （热、实、胀、闭均明显） 治法：峻下实热 方药：大承气汤 大黄、芒硝——泻下通便 厚朴、枳实——攻积导滞 煎法：大黄后下，冲化芒硝

原文3：小承气汤证 208、……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法，与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。 209、若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。……其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。……

提要：小承气汤证 主症：发热，微烦，腹满，大便硬。 症类大承气汤而轻。 病机：阳明里热较轻，肠胃结聚较轻 治法：轻下实热 方药：小承气汤 大黄、厚朴、枳实 煎法：三味同煎

二、大承气汤禁忌证(当含小承气汤) 208、……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法，与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。…… 209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。……若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必腹满不能食也。……不转失气者，慎不可攻也。

提要：大承气汤禁忌证 与前文“阳明病不可攻下”互补。 1、表证未解，潮热未见。 2、服小承气汤后，不转矢气。原因： 1）气虚； 2）阴液不足； 3）燥屎未成，损伤脾胃，出现“初头硬，后必溏”； 4）极严重的结聚。

三、小承气汤的具体用法 1、表证未解，但里证较急而重，见“腹大满不通”，用轻下法。 2、验证燥屎是否已经形成，用试探法。 3、攻下后，邪热复结，大便复硬，用轻下法。 （209、 “其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。” ）

讝语辨证 210、夫实则讝语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视讝语，喘满者死，下利者亦死。 1、辨讝语、郑声 讝语（实）——胡言乱语，声高气粗 阳明热盛，神明被扰——外感病热盛期 郑声（虚）——语言重复，语音不清 阳衰阴竭，心神不宁——外感病衰竭期

2、阳明腑实重证： 212条，“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”。 脉弦，正气尚存，可治；脉涩，气阴两伤，不治。 3、补充小承气汤的具体用法 1）213条：阳明腑实轻证 2）214条：阳明腑证，见脉滑而疾——热结肠胃，兼有正虚——治疗性诊断 继之出现“脉微涩”者，不可攻。 4、阳明病热入血室，可见讝语，下血，发热，头汗出等症。216条。

白虎汤证 219、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，又作枯，一云向经。讝语遗尿。发汗则讝语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

提要：白虎汤证 主症：壮热、汗出、口渴、心烦、脉滑数。热 甚者可伴有讝语、口不仁、神昏、遗尿， 或腹满身重。重证亦可见手足厥冷。 病机：无形邪热充斥阳明经，热壅气滞 治法：大清气热 方药：白虎汤 忌用汗法和下法 发汗——津伤热盛，“讝语” 攻下——损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”