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TACE簡介 (Transcatheter Arterial Chemoembolization) 游宏祥 TACE簡介 (Transcatheter Arterial Chemoembolization) 2018/9/20

摘要 近年來,血管造影(angiography)技術進步.除了提供診斷外,更將此技術延伸到疾病治療方面.一種從手術結紮血管的觀念衍生而來,經動脈化學栓塞療法(transcatheter arterial chemoembolism TACE)已廣泛被醫界所採用. 其原理是利用正常肝細胞和癌細胞血液供給的差異所得到的治療方法,正常肝細胞的血液70%由肝門靜脈供應,30%由肝動脈供應.而肝癌細胞的血液90%由肝動脈所供應,10%由肝門靜脈供應.肝動脈栓塞時肝細胞因缺氧而壞死但正常肝細胞仍能存活. 2018/9/20

以超選擇血管攝影技術( superselective technique )將導管放到選定血管,由導管注入高劑量抗癌藥和栓塞物質,以達到殺死肝癌細胞的效果,來治療肝癌,增加肝癌病人存活率 2018/9/20

前言 肝癌在全世界的癌症統計中佔第五位,大約每一年全世界有56400 個新病例,佔全世界癌症死因中的第三位.而在臺灣,每年約有2000 個新病例, 2001年十大死亡原因 惡性腫瘤佔第一位 (32993 M:21263 F:11730 ),肝癌則位居癌症死亡原因第二位(6415) M:4759 佔男性癌症死亡原因第一位, F:1656 佔女性癌症死亡原因第二位, 引致肝癌的危險因子中,B型或C型肝炎的感染,仍為主要原因.. 2018/9/20

在早期發現肝癌的病人中,大多因肝硬化太厲害或有些病人發現時已經是多發性,而無法接受開刀治療,肝癌的治療因此有許多非外科治療的方法 ,如TAE(1974) TAC(1981) TACE(1983) 純酒精注射或高濃度醋酸注射(1986) RFA無線電頻電燒法 Radiofrequency Ablation(1993), 而其中以TACE治療肝癌,經Yamada等人不斷研究,其治療成績得到很高的評價,因此有效的TACE可以說是不經外科手術,而達到相等甚至更好療效的一種方法 2018/9/20

Vascular Anatomy of liver Variations of hepatic artery A0: Abdominal aorta C: Celiac trunk SM: Superior mesentery artery GD: Gastroduodenal artery S: Splenic artery LG: Left gastric artery RH: Right hepatic artery MH: Middle hepatic artery LH: Left hepatic artery AcRH: Accessory right hepatic artery AcLH: Accessory left hepatic artery

Vascular Anatomy of liver Portal veins P: Portal trunk SV: Splenic vein A: Anterior branch P: Posterior branch L: Left branch

Segmental Anatomy of liver Couinaud’s classification Main hepatic fissure A line connecting the gallbladder and the left side of the IVC Separating right and left lobe Each lobe 4 segments Receiving a portal branch Bordered by a hepatic vein 2018/9/20

Segmental Anatomy of liver 2018/9/20

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A and B subtracted coleliac trunk arteriograms. 1 Tip of catheter in coeliac trunk 2 Splenic artery 3 Left gastric artery 4 Hepatic artery 5 Gastroduodenal artery 6 Superior pancreaticoduodenal artery 7 Right ﹜ hepatic artery⁝ 8 Left 9 Dorsal pancreatic artery 10 Left ﹜ gastro-epiloic 11 Right artery 12 Phrenic artery 13 Transverse pancreatic artery 14 Pancreatica magna artery 2018/9/20

Liver Circulation Liver parenchyma One third of normal hepatic flow from hepatic artery Two third of hepatic flow from portal vein One half oxygen required from hepatic artery Several routes of arterio-portal communications Peribiliary arterial plexus The vasa vasorum Direct arterio-portal connection in the sinusoid 2018/9/20

Tumor Circulation HCC Almost from hepatic artery After TACE presence of AP communication to prevent complete ischemic change Collateral blood supply to the HCC from portal vein 2018/9/20

Schema of blood supply of HCC Note: The hepatic arteries supplying tumor in the peripheral aspect of the HCC 2018/9/20

Indication Failure of transcatheter arterial embolization due to tumor extension or arterial occlusion Advanced HCC (hepatocellur carcinoma) HCC with portal vein thrombosis 2018/9/20

Contraindication Bleeding tendency Poor renal function prothrombin time>15 (25%) 11-13 sec active partial thromboplastin time >3x 31.3+ - 8 international ratio >5 <2 Poor renal function BUN>50 6-21 Cr>2 0.4-1.4 Platelet count <50000 Allergy to contrast medium Bilirubin>2.0 Advanced liver cirrhosis (Child C) 2018/9/20

材料 設備 TOSHIBA Digital subtraction 3D Angiography Diagnostic equipment PACS 器械 血管攝影包 sheath . catheter (RC1.RH.YASHIRO). guide wire .3-way. Syringe.connect tube. 2018/9/20

材料 藥品 栓塞物質 contrast medium - Omnipaque . MD76 2:1 Heparine .1:1000 2%Cylocaine . Demoral . NTG . 急救車 栓塞物質 Gelfoam Liopidol Adriamycin . Mitomycin C.(anticancer agents) 2018/9/20

血管攝影包 NS 3-way. guide wire RC1 RH. Syringe. Syringe. Gelfoam sheath Micro catheter 3-way. guide wire RC1 Gelfoam Liopidol RH. Syringe. sheath catheter connect tube YASHIRO Omnipaque . MD76 NS 2%Cylocaine Heparine . 2018/9/20

方法 檢查前準備 訪視病患，做身體檢查，查看有無禁忌症，並向病患及家屬解釋檢查目的、檢查過程及其可能的危險性併發症等。 獲取檢查同意書。 檢查病患生化檢驗及血液凝固檢查結果，判斷是否適宜做檢查。 檢查前至少空腹4~6小時。 Routine preangiography preparation (content,shaving,respiration training ) Review of imaging workup Pre-embolization evaluation and planing with attending doctor 2018/9/20

方法 步驟 腹腔動脈攝影 (celiac angiography) 選擇性腹腔動脈攝影係採用希靈氏法 (Seldinger‘s technique) ，以動脈血管穿刺套針由鼠蹊部穿刺股動脈 (femoral artery)，由金屬導線之引導，將導管前端送入celiac axis。通常celiac axis在第一腰椎左上角處由腹主動脈左前方分支出來。在透視下注入2~3cc對比劑以確定位置後，準備照像。 將導管接到高壓注射器，調整對比劑注射量和注射速度。例行上，對比劑量大約32cc，每秒鐘注射3~5cc（視血管之粗細，肝、脾大小而定）。 注射時即開始照像（或delay 1秒照像），在動脈相每秒至少照2張，照5秒，然後改為每秒1張，照10秒，然後改為每2秒照一張，照至門靜脈顯像，醫師可視情況調節。 2018/9/20

Celiac Trunk 2018/9/20

上腸系動脈攝影 (superior mesentenic arteriography) 上腸系動脈 (SMA) 通常在第一腰椎體之中段部自腹主動脈前方分支出來。 照像前，醫師先了解有沒有肝動脈由SMA分支過來。確定導管位置後，注射28cc/每秒3~4cc對比劑照像。檢查目的在了解門靜脈狀況為主時，可以注射後第5秒開始照像，每秒照一張。照至門靜脈顯像，醫師可視情況調節。 如果SMA有肝動脈分支，則照像行程與Caliac angiography同。 2018/9/20

超選擇血管攝影 (super-selective arteriography) 如有實際需要，做完上述動脈攝影後，利用特殊金屬導線和導管將導管放到common hepatic artery、proper hepatic artery、left or right hepatic artery、seqmental artery，再依血管血流量情況，決定使用對比劑之量和注射速度做血管攝影。 2018/9/20

腫瘤之血管攝影發現 肝臟腫瘤往往造成有關血管之變化。其中比較重要者有： 腫瘤之血管攝影發現 肝臟腫瘤往往造成有關血管之變化。其中比較重要者有： (1)腫瘤血管 (tumor vessels)：即在腫瘤內新形成之不正常血管。這種血管粗細很不規則，粗一段細一段的，甚至遠端比近端更大，且不按常規有目的的走向。腫瘤血管缺少肌肉層和神經組織，僅見內皮細胞而已，有些腫瘤血管甚至只是一管狀之blood spaces僅僅狀似血管而已。因此，這種血管缺少神經肌肉及液遞反應 (neuro-muscular and humoral response) 注入新腎上腺素沒有收縮反應。 (2) 腫瘤塗染 (tumor staining)：腫瘤塗染就是對比劑在細微之腫瘤血管內作稍長時間之滯留，形成較濃厚而不太均勻之密度增高影像。 2018/9/20

(5) 動靜脈之移位或畸形 (arterial or venous displacement or deformity)。 (3) 侵犯靜脈 (venous invasion)：由於腫瘤直接破壞鄰近之靜脈管壁並侵入管腔，造成充填缺損或靜脈之完全閉塞或動、靜脈分流 (A-V shunting)。 (4) 動脈包裹 (Perivascular cuffing or encasement)：腫瘤環繞動脈生長的結果，將使該段動脈因受腫瘤之環抱而變細，這種現象稱為動脈包裹。最後可能引起動脈之閉塞。 (5) 動靜脈之移位或畸形 (arterial or venous displacement or deformity)。 (6) 造影劑儲留 (delay emptying of contrast medium)：在晚期微血管相或在靜脈相仍可見到多量對比劑儲留在腫瘤裡 2018/9/20

Procedure of Chemoembolization The mixture of lipiodol and solution of anticancer agents-Lipiodol For TACE of the entire liver, lipiodol(A) kept a little larger than the size(S) of tumor A(ml) = S(cm) +  ( =1~3) When the tumor not very large A(ml) < 0.1ml/Kg 2018/9/20

The mixture of lipiodol and solution of anticancer agents-Anticancer agents The amount of anticancer agents is decided based on liver function and the number of blood cells. The dose usually ranges from 10 – 70mg. 2018/9/20

Preparation of gelatine sponge Gelatine sponge cut into particles 0.5mm – 2.0mm according to the size of the vessels Adding xylocaine (1-2%, 1-5ml) to minimize the pain after TACE Injection of the emulsion and gelatine sponge 2018/9/20

Pre TACE During TACE Post TACE 2018/9/20

Complications in TACE of HCC 絕大多數病人，在接受動脈栓塞後，都會發生噁心、嘔吐、發燒，右季筋部疼痛。這些症狀通常要持續三、五天。如果持續一星期以上，則應考慮有不良併發症存在。 2018/9/20

Complications in TACE of HCC Technical complications Vascular complications Drug toxicity Hepatic injury Deterioration of hepatic function Hepatic infarction Liver abscess and tumor rupture 2018/9/20

Complications in TACE of HCC Extrahepatic Complications GI bleeding Gallbladder infarction Splenic infarction Pulmonary oil embolization Spinal cord injury Spinal cord injury Systemic Complications Postembolization syndrome Septicemia Disseminated intravascular coagulopathy Mortality 2018/9/20

檢查後處理 1. 於病人平躺（頭部及腳部不得彎曲）時取出血管內導管，並以手壓止血至少15分鐘以上，俟確定傷口不再流血後，以多層紗布覆蓋，並以膠帶緊密黏貼，置砂袋於其上。小兒科病人由於血管較細，切勿手壓止血太用力，以免造成血管阻塞之情形。 2. 手術傷口處用砂袋壓4小時，8小時病患須絕對平躺休息。 3. 前2小時每15分鐘量一次血壓，後2小時每30分鐘量一次血壓，並檢查傷口有無出血現象。 4. 任何不適或血壓不穩定時，立即通知護士醫師做必要處置。 2018/9/20

注意事項 Interventional angiography診斷和治療同一次實施，常需使用大量的造影劑，而對比劑所可能引起的併發症不可不注意。使用non-ionic低滲透性對比劑時，對比劑所帶來的副作用當可減少。目前使用高滲透性對比劑時，病人應當先補充水分 (hydration)，在診療過程中，應給予葡萄糖液或生理食鹽水注射液靜脈點滴注射。對比劑也應保持35°C溫度，使病人對對比劑的忍受性增大。 檢查中隨時注意病人生命現象 2018/9/20