胆石症 第三篇第五章第五节胆石症
概述 胆石症， 胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、 黄疸、发烧等症状之疾病，称为 “ 胆石症 ” 。胆石症 是最常见的胆道疾病。 胆管胆囊 黄疸 我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。 按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色 素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多 见。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆 管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石 的 50% 左右。胆固醇胆囊结石肝内胆管结石
分类 胆囊结石 (Cholecystolithiasis) 肝内胆管结石 胆管结石 肝外胆管结石 胆固醇性 cholesterol gallstones 胆色素性 pigment gallstones 混合性
Biliary Anatomy
病因 （一）胆汁淤滞, 一般认为胆汁淤滞是各种胆 石形成的首要条件。 （二）胆道感染细菌感染 （三）代谢异常 （四）性别因素
高危人群 胆结石病人中女性占 70% ，且怀 孕次数越多，发病率越高。 雌激素水平增高，影响胆囊排 空，引起胆汁淤滞，易形成结石 肥胖者体重超过正常标准 15% 者， 胆结石的发病率比正常人高 5 倍， 20 岁至 30 岁的肥胖女性胆结石发 生率比正常体重的同龄人高 6 倍 婚后女性， 尤其肥胖患者 6 1
饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇 摄入多，易形成胆固醇结石 甜食过多促进胰岛素分泌，会加速 胆固醇沉积 经常不吃早餐会使胆汁酸含量减 少，胆汁浓缩，易于结石形成 饮食不规律 7 高危人群 2
不注意饮食卫生感染蛔虫病 者，蛔虫逆流至胆道产卵或 死亡后，就会成为结石核 心，生成结石 蛔虫感染者 8 高危人群 3 胆道蛔虫
雌激素灭活功能降低，水平 增高，引起胆汁淤滞，易形 成结石 胆囊收缩功能低下，胆囊排 空不畅 胆道静脉曲张 血中胆红素升高等多种因素 肝硬化病人 9 高危人群 4
身体症状 10 结石危害 腹痛 寒战 高热 恶心 呕吐 影响 工作 生活 学习
结石 11 结石危害 诱发 胆源性胰腺炎 胆总管结石 胆囊癌
胆囊结石 Cholecyslithiasis
症状（ symptom ） abdominal pain( 右 上腹痛） Rediating Pain （向 右肩背部放射 ） nausea 、 vomit 、 fever No jaundice
体征（ signs ） 右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy 征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊
临床表现 胆囊结石及胆囊炎常同时存在， 胆囊结石的临床表现 与结石是否引起胆囊梗阻及细菌感染等因素有关。 1. 胆绞痛 表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时 向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。起病多与饮 食、吃油腻的食物、劳累及精神因素有关。 2. 发热 3. 右上腹压痛及肌紧张 4.Murphy 征阳性 检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于 右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人 因疼痛而突然屏气为 Murphy 征阳性
诊断 (diagnosis) 胆囊结石 典型的临床表现 --- 胆绞痛 ( cholecystalgia) 进食油腻 食物，睡眠时体位改变 --- 胆囊内压力升高，胆囊强力收缩 Murphy sign (+) B 超
治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效 果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、 呕吐）服药时间长、价格贵、停药 后易复发
手术疗法 1 ．传统开腹手术切除胆囊取石 2 ．腹腔镜下胆囊切除术（ LC ） 3 ．胆总管探查 +T 管引流术 4 ．肝叶切除术。
腹腔镜胆囊切除术 创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕 微小、疗效肯定 治疗胆囊良性疾病的 “ 金标准 ” 禁忌症： 疑有胆囊癌变者 合并原发胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染、腹膜炎 19 手术－腔镜胆囊切除
胆囊切除时有下列情况要探查总胆管 术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史， 反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实 有结石、胆道梗阻或胆管扩张 手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺 炎表现；胆总管扩张直径 >1cm ；管壁增厚；胆囊细小结 石 胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒
护理 （一）术前护理： 1. 做好心理护理： 2. 饮食：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发 作而影响手术的进行。 3. 配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手 术禁忌证。 4. 术前准备：
是否有出血 是否有黄疸或原有黄疸加重 是否有发热、腹痛、腹膜炎表现 各引流管引流的性状
（二）术后护理 1. 体位 2. 饮食 3. 伤口护理 4. 并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、 肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血 症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现 异常，应立即报告医生及时处理。护士 5.T 管的护理
禁酒及含酒精类饮料 饮食要规律、早餐要吃好 少吃高脂肪、高胆固醇食物如蛋 黄、鱼子、动物肝、脑肠等 24 饮食注意
植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转 变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为 主。 油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞 痛。 25 饮食注意
多吃富含维生素 A 的食品，如胡萝卜、番茄等 黄红色的水果蔬菜。 萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的 作用，可常吃。 26 饮食注意
1 妥善固定 2. 保持引流通畅 3. 病情观察 4 严格无菌操作 5. 健康教育 6 拔管和 T 管造影 7 拔管后观察
引流胆汁，和残余结石， 减轻胆道内压力，使胆管 缝合口顺利愈合，避免胆 瘘。 (2)T 型管在胆道内起支撑 作用，避免形成胆管狭 窄。 (3) 术后可通过 T 型管进行 造影，查看有无残余结石 并可进行取石头。
1 妥善固定 妥善固定 T 管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关 键。在 T 管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将 T 管固定 在腹壁上，同时绑腹带，以防 T 管脱出，但 T 管不可固定于床 上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将 T 管拉出，对术 后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将 T 管拔出 ［ 2 ］。一旦不慎将 T 管拔出，应立即报告医生，并重新置 管。如 T 管脱出时间较晚，且患者无明显症状，可拔去 T 管或 放置无菌导尿管继续引流。
2. 保持引流通畅 随时观察，避免牵拉扭曲；挤压 T 管时应将一手靠近腹侧 管固定 T 管，另一手由 T 管近端向远端挤压，不可反向挤压， 以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成 T 管 脱出。如观察到引流突然减少，应注意是否有泥沙样结石或 蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高 度，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于 腰部，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出 过量，影响脂肪的消化和吸收。
3. 病情观察 观察并记录 24h 胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓 血、结石等。在正常情况下，手术后 T 管引流的胆汁一般应 由少到多，再从多到少。术后 1 ～ 2 天引流约为 100 ～ 250ml/d. 手术后 3 ～ 4 天引流每天约 500ml ，经手术解除梗 阻，药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通 畅， T 管引流也逐渐减少至 200ml/d 左右，量过少可能因 T 管 堵塞或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致，胆 汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后 1 ～ 2 天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色.
4 严格无菌操作 引流袋应每天更换，无菌操作，更换时， 接头处以 0.5% 碘伏擦拭。如有胆汁渗出应及 时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干棉球擦 干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即 更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染 及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。
5. 拔管和 T 管造影 T 管一般留置 2 ～ 3 周，无特殊情况可以拔管，拔管前必须先 夹管 1 ～ 2 天，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要 造影，造影前严格消毒 T 管管口，先用生理盐水冲洗胆管， 再用 76% 泛影葡胺缓慢注入 T 管，造影后立即抽出造影剂， 并开放 T 管引流 1 ～ 2 天，使造影剂完全排出。观察有无腹 痛、发热等。在拔管向患者说明拔管并不疼痛，取得患者配 合。使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管 腹壁尚有洞口，并可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎 2 ～ 3 天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般 2 ～ 3 天后，肉 芽组织生长即可封闭窦道。拔管 24h 内应减少活动，卧床休 息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗出及胆 漏的发生。
6. 拔管后观察 T 管拔除后，仍需观察患者饮食、大便 色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹 痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避 免形成胆汁性腹膜炎 。
7. 健康教育 为患者及家属讲解 T 管引流的注意事项，如翻 身时勿将管脱出、牵拉；卧床时引流袋不要 高于床边，站立时不要过腰；如有切口疼痛 剧烈，敷料渗血，或有其他不适及时报告医 护人员，以便快速得到处理.
作业 1 、胆石症按部位分几大类结石？ 2 、 B 超检查胆囊结石的确诊率为？ 3 、胆石症的主要治疗方法是？
谢