临床细菌学检验中常见的问题及对策 安徽省立医院检验科 马筱玲
临床细菌学检验的主要任务 感染性疾病的正确诊断 医院和社区感染细菌学检测 指导感染性疾病的个体化治疗 细菌耐药趋势报告,指导经验治疗
临床细菌学检验的主要程序 分析前 分析中 分析后 标本采集和运送 标本验收和处理 细菌分离、鉴定 抗生素药敏试验 室内质量控制 正确的结果报告和解释
检验失误的阶段分布 分析前误差约占总失误的55%(60%) 分析中误差约占总失误的4%(20%) 分析后误差约占总失误的41%(20%)
临床细菌学检验的特殊性 依赖于细菌生长 容易受环境中的细菌污染 标本采集时间影响细菌生长 标本运送方式影响细菌生长 病人是否使用抗生素影响细菌生长 其他:消毒剂,白细胞吞噬等 感染的细菌种类及生长特征 容易受环境中的细菌污染 标本采集方法 标本放置时间
分析前质量问题 申请单信息不全 标本采集方法不正确 标本送检不及时,方法不当
细菌申请单应包括哪些信息? 标本来源、采集方式、 尿标本:中段晨尿、导尿、耻骨上膀胱穿刺 痰标本:自然咳痰、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、纤支镜取痰、支气管肺泡灌洗法 生殖道标本:阴道后穹隆、宫颈管,宫腔内容物
细菌申请单应包括哪些信息? 采集时间 一般情况下送检时间超过2h的标本有可能受到污染,应拒收。夏天时间更短。 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等对环境因素抵抗力低,放置时间过长极易死亡,最好床边接种。
细菌申请单应包括哪些信息? 是否已使用抗生素 已使用抗生素的患者做血培养时,可以使用中和抗生素的树脂瓶,以提高检出率。 尿标本在接种时可以考虑增加接种量,在结果判断时可以降低判断标准,如将≥105CFU/ml,改为≥ 104CFU/ml。 长期使用抗生素又腹泻的病人考虑是否有二重感染的可能。
细菌申请单应包括哪些信息? 应明确检验目的 没有一个实验室和任何一种培养基能培养出所有的细菌。 血液:需氧菌/厌氧菌。 粪便:沙门和志贺菌、致病性大肠杆菌、弧菌、念珠菌、菌群失调(艰难羧菌、金黄色葡萄球菌)。 阴道分泌物:淋病奈瑟菌、支原体
分析前质量问题 标本采集方法不当 如何正确采集标本?
如何正确采集标本 患者准备:耐心细致地向患者交待注意事项,取得患者的主动配合,以便采集到有价值的标本。 由谁向患者交待注意事项应明确职责 交待内容应具体、规范
如何正确采集标本 痰标本:采集标本前应用清水、冷开水漱口或牙刷清洁口腔和牙齿,有假牙者应取下假牙。首先轻咳,咳出咽喉部的分泌物,弃去,再用力咳嗽,咳出肺部的痰液直接吐入无菌的容器中。 尿标本:最好留取早晨清洁中段尿标本,嘱咐患者睡前少饮水,清晨起床后用肥皂水清洗会阴部,女性应用手分开大阴唇,男性应翻上包皮,仔细清洗,再用清水冲洗尿道口周围;开始排尿,将前段尿排去,中段尿约1020ml直接排入专用的无菌容器中。 粪标本:自然排便采集粪便标本时,取有脓血、粘液、组织碎片部分的粪便一小匙。液体粪便则取絮状物,一般取1~3ml,直接装入粪便容器或保存液或运送培养基中送检。
如何正确采集标本 掌握正确的采集时机和采集指征 总的原则:在抗生素使用之前采集细菌培养标本 弛张热的病人,应估计在下一次发热前取标本
如何正确采集标本 血培养标本采集指征 发热(38C)或低温(36C),寒战 白细胞增多,特别有“核左移”,粒细胞减少,血小板减少 皮肤粘膜出血,昏迷,多器官衰竭,血压降低,及呼吸加快 CRP升高
如何正确采集标本 粪培养标本采集指征 粪便涂片镜检白细胞≧5个/HP; 重症腹泻,体温大于38.5℃; 血便或便中有脓液; 未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者; 住院3天以上发生腹泻的患者(医院感染)进行常规培养意义不大,可以进行艰难梭菌的培养和毒素检测。 秋冬季,儿童(2岁以内)腹泻多以病毒性肠炎为主,应在腹泻病毒筛选阴性之后,再考虑做细菌培养。
如何正确采集标本 尿培养标本采集指征 有典型的尿路感染症状; 肉眼脓尿或血尿; 尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性; 不明原因的发热,无其他局部症状; 留置导尿管的病人出现发热; 膀胱排空功能受损;
如何正确采集标本 使用正确的采集方法 正确的消毒、灭菌,避免标本污染 避免消毒剂污染标本 根据检验目的采集标本 滴虫、霉菌:阴道后穹隆分泌物 淋病、支原体:宫颈管粘膜细胞 留置导尿管的病人应将导尿管拔除,更换新的导尿管采集标本;或将导尿管表面消毒,用注射器抽取尿液,不能取尿袋中的尿液送检。
如何正确采集标本 使用正确的容器 原则:保持标本不被污染,也不污染环境 血培养标本直接注入血培养增菌液中。不可将注射器直接送至检验科 所有用于细菌培养标本的容器都应该洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏;不含防腐剂和抑菌剂;不与标本发生反应;广口、具有较宽的底部、盒盖易于开启。
如何正确运送标本 运送培养基、温度应适当 原则:保持细菌活力 血培养、脑脊液标本:应及时送检,不能及时送检的标本应置温箱或室温中,切不能放入冰箱中保存 痰、尿等标本:如不能及时送检可置冰箱,以抑制杂菌生长,但时间不应超过6h。 厌氧培养标本要注意防止细菌污染 奈瑟菌体外生活力、抵抗力弱,对干燥、寒冷、日光极为敏感。对温度也较为敏感,温度过低或过高均可导致菌株死亡。在运送样品时,应保持样品处于20℃-36℃之间,切记不能低温运送。可使用专用的运送培养基。
标本验收 验收内容 申请单信息 申请项目(检验目的) 标本容器及标识 运送时间 运送培养基及温度
分析中质量问题 标本处理程序不统一 接种培养基选择不当 细菌鉴定和药敏试验结果不准确
分析中质量问题 应执行规范的标本处理程序应包括 镜检 接种培养基的选择 培养条件的选择
试验中质量控制 对痰液、粪便等标本接种前应镜检 其一:确定标本是否适合做细菌培养 涂片镜检:>10个白细胞/低倍镜时,就可判断是基本合格并可用于细菌培养的标本, 其二:初步判定是否有病原菌及其类别,初步报告,有助于对培养基选择、培养结果进行分析 革兰染色后镜检,油镜下观察细菌形态,排列和染色性,可初步推定菌属(或种),如发现酵母样菌、菌丝、孢子和放线菌或奴卡菌等,应予相应报告和按要求做相应的检查。
试验中质量控制 培养基的选择 了解各种标本可能存在的病原菌,根据可能的病原菌选择接种哪几种培养基 尿液:血平板,麦康凯 痰:血平板,麦康凯,巧克力 粪:一般培养:SS、麦康凯;沿海地区或夏季:增加碱性胨水和碱性平板;培养致病性大肠杆菌:增加山梨醇麦康凯平板;培养培养艰难羧菌、金黄色葡萄球菌:血平板
试验中质量控制 标本接种 仔细观察标本,挑取可疑部位接种 尿液标本接种前应混匀,不可离心 痰液标本应液化离心后接种
试验中质量控制 培养条件、时间和温度 培养条件:空气、5%CO2环境、厌氧培养 培养时间:一般为18~24h,特殊细菌根据要求延培养时间 培养温度:一般为361℃。
“全自动微生物分析处理系统”的作用 标本采集和运送标准化 提供准确的培养基和培养条件 标准化的前处理(自动增菌、液化) 生物安全 初步鉴定细菌,提高检测速度 抗生素检测
细菌鉴定中存在的问题 参考书陈旧,细菌分类名称不正确 对新出现的细菌不能识别 细菌鉴定方法落后 细菌鉴定生化管质量不能保证
细菌鉴定中存在的问题 进行方法学评价,根据具体情况选择适宜的鉴定方法 有条件的单位首选仪器法鉴定。 暂时没有条件的单位选择编码方法鉴定,但必须做好室内质控,保证每一项生化反应所用试剂的质量 查表法是细菌鉴定的常规方法,每一位细菌室的工作人员都必须掌握。 不断学习,掌握新知识
药敏试验中存在的质量问题 对CLSI规则不熟,试验药物选择错误 没有质控菌株,对药敏试验的质量心中无数 对药敏试验的一般规则不熟悉,对矛盾或错误的试验结果不能做出正确判断。 对常见耐药菌不能进行监测和报告 对试验结果不能进行正确解释
细菌药敏试验 学习掌握不同种类细菌抗生素选择,结果审核,结果解释等相关知识,并应用于实际工作中。 使用“药敏试验专家系统”
分析中质量控制 培养基:每批做一次质控,内容:根据培养基的使用目的选用,生长试验,无菌试验,选择性生长试验或耐药筛选试验(有记录) 染色液: 革兰染色:使用大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌标准菌株进行质控,每批试剂至少1次。 抗酸染色:使用已知阳性菌株(或标本)进行质控,每批试剂至少1次。
分析中质量控制 细菌鉴定系统:使用标准菌株或实验室保存的已知菌株进行质控,每批试剂至少1次。 药敏试验:使用大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌标准菌株进行质控,手工法(包括纸片扩散法和稀释法):每周至少1次;仪器法:每批试剂至少1次。
分析后质量问题 结果记录不规范 细菌涂片、培养结果不能及时向临床进行报告 单纯性的结果报告,缺乏分析、解释 与临床交流少,检验信息得不到合理使用,检验质量受到制约。
细菌检验结果的记录和报告 应记录标本的处理程序和处理方法,而不仅仅是记录检测结果 细菌报告要求分级报告 细菌鉴定及药敏结果应做分析性及解释性报告 积极与临床交流共同提高细菌学检验质量
合理应用检验结果 了解检验结果的意义,正确分析病情 了解检验结果影响因素,积极控制和减少影响因素,提高检验质量
合理应用检验结果 根据细菌学检验分级报告结果,及时调整治疗方案
合理应用检验结果 根据细菌种名和药敏谱及时发现医院感染:同一病区(病房)同一时期出现2例或以上同一种细菌,且药敏谱相同的细菌感染应怀疑为医院感染,应及时通知相关部门
合理应用检验结果 根据细菌种名和药敏谱及时发现医院感染:同一病区(病房)同一时期出现2例或以上同一种细菌,且药敏谱相同的细菌感染应怀疑为医院感染,应及时通知相关部门
合理应用检验结果 根据药敏试验信息 经验用药种类按照药敏所选择的抗生素种类 个体用药依照药敏试验结果
葡萄球菌药敏试验板 英文名称 中文名称 归属 分组 Ampicillin 氨苄青 广谱青霉素 Bata lactamase B-内酰氨酶 检测细菌是否产酶 Cefazolin 头孢唑啉 一代头孢 Chlorampheniciol 氯霉素 氯霉素类 C Clindamycin 克林霉素(氯洁霉素) 林可、克林霉素 B Gentamicin 庆大霉素 氨基糖苷类 Nitrofurantoin 呋喃妥因 硝基呋喃类 U Erythromycin 红霉素 大环内酯类 Oxacillin 苯唑青霉素 耐酶青霉素 A Rifampin 利福平 Penicillin-G 青霉素 Tetracycline 四环素 Trimethoprim/sulfa 复方磺胺 磺胺类 B,U Vancomycin 万古霉素 糖肽类 Levofloxacin 左氟沙星 喹诺酮类 C,U
葡萄球菌药敏试验选药特点 首选:青霉素、苯唑西林(预测一代头孢的敏感性),氨苄青霉素(预测泰能的敏感性)和万古霉素 备选:喹诺酮类,大环内酯类,磺胺类,利副平 不选:三代头孢
葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药,可分为: 青霉素(S) 青霉素(R)苯唑西林(S) 青霉素(R)苯唑西林(R)万古霉素(S)
葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 青霉素(S):表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感 青霉素为首选抗生素 可选择一代头孢
葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 青霉素(R)苯唑西林(S)表示对不耐酶的青霉素耐药,但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感 使用耐酶青霉素,如苯唑西林,氯唑西林 使用酶抑制剂组成的复方制剂,如氨苄西林+舒巴坦 使用一代、二代头孢
葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 青霉素(R),苯唑西林(R),即MRS,约占40%-70%,对所有的青霉素类、头孢类和其他ß-内酰胺类抗生素均耐药,此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药,严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。 轻症感染:喹诺酮类,四环素类,复方磺胺,磷霉素等联合用药 重症感染:糖肽类,如万古霉素,替考拉宁+利福平 尿路感染:呋喃妥因,复方磺胺,环丙沙星
《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素,林可霉素,克林菌素 甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素 磷霉素,利福平,复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合
肠杆菌科细菌药敏试验板 英文名称 中文名称 归属 分组 Amoxicillin/cla 氨苄青霉素/克拉维酸 广谱青霉素 B Ampicillin 氨苄青霉素 A Cefotaxime 头孢噻肟(凯福隆) 三代头孢 Cefoxitin 头孢西丁 头霉素 Ceftazidime 头孢他啶(复达欣) C Cephalothin 头孢噻吩 一代头孢 Gentamicin 庆大霉素 氨基糖苷类 Imipenem 亚胺培能(泰能) 碳青霉烯类 Nalidixic acid 奈啶酸 一代喹诺酮类 Netilmicin 奈替米星 Nitrofurantion 呋喃妥因 呋喃类 U Pefloxacin 培氟沙星 三代喹诺酮类 Ticarcillin 替卡西林 抗假单胞青霉素 Tobramycin 妥布霉素 Trimethoprim/sulfa 复方磺胺 磺胺类 ESBL:CTX,CAZ CTX/CA,CAZ/CA
肠杆菌科细菌药敏试验选药特点 首选:氨基糖苷类,头孢类(一代、二代、三代),广谱青霉素 备选:喹诺酮类,磺胺类,呋喃妥因,妥布霉素 不选:万古霉素
肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 主要根据头孢菌素类,氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断,可分为: 一代头孢菌素类(S),氨基糖苷类(S) 一代(二代)头孢(R),三代头孢(S) 三代头孢(R),头孢西丁(S) 三代头孢(R),头孢西丁(R),亚胺培南(S)
肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 头孢菌素类(S),氨基糖苷类(S): 轻症感染:可选择庆大霉素,氨苄青霉素,哌拉西林,一代头孢 重症感染:三代头孢
肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 一代(二代)头孢(R),氨基糖苷类(R),三代头孢(S) 选用三代头孢
肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 ▪三代头孢(R)ESBLs(+)头孢西丁(S):提示可能为ESBLs,对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药 碳青霉烯类:如亚胺培南,美洛培南 头霉素类:如头孢西丁 ß-内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂:如哌拉西林/舒巴坦(舒普深) 易产生ESBLs的菌株主要是:大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌
肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 ▪某些菌株三代头孢(R),头孢西丁(R):提示可能为高产AmpC酶,对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药 选用碳青霉烯类:如亚胺培南,美洛培南 可选用四代头孢(头孢吡肟) 易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有:肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属 高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关,三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂
《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类,β内酰胺酶抑制剂复方,碳青霉烯类
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