临床细菌学检验中常见的问题及对策 安徽省立医院检验科 马筱玲

临床细菌学检验的主要任务 感染性疾病的正确诊断 医院和社区感染细菌学检测 指导感染性疾病的个体化治疗 细菌耐药趋势报告，指导经验治疗

临床细菌学检验的主要程序 分析前 分析中 分析后 标本采集和运送 标本验收和处理 细菌分离、鉴定 抗生素药敏试验 室内质量控制 正确的结果报告和解释

检验失误的阶段分布 分析前误差约占总失误的55%（60％） 分析中误差约占总失误的4%（20％） 分析后误差约占总失误的41%（20％）

临床细菌学检验的特殊性 依赖于细菌生长 容易受环境中的细菌污染 标本采集时间影响细菌生长 标本运送方式影响细菌生长 病人是否使用抗生素影响细菌生长 其他：消毒剂，白细胞吞噬等 感染的细菌种类及生长特征 容易受环境中的细菌污染 标本采集方法 标本放置时间

分析前质量问题 申请单信息不全 标本采集方法不正确 标本送检不及时，方法不当

细菌申请单应包括哪些信息？ 标本来源、采集方式、 尿标本：中段晨尿、导尿、耻骨上膀胱穿刺 痰标本：自然咳痰、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、纤支镜取痰、支气管肺泡灌洗法 生殖道标本：阴道后穹隆、宫颈管，宫腔内容物

细菌申请单应包括哪些信息？ 采集时间 一般情况下送检时间超过2h的标本有可能受到污染，应拒收。夏天时间更短。 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等对环境因素抵抗力低，放置时间过长极易死亡，最好床边接种。

细菌申请单应包括哪些信息？ 是否已使用抗生素 已使用抗生素的患者做血培养时，可以使用中和抗生素的树脂瓶，以提高检出率。 尿标本在接种时可以考虑增加接种量，在结果判断时可以降低判断标准，如将≥105CFU/ml，改为≥ 104CFU/ml。 长期使用抗生素又腹泻的病人考虑是否有二重感染的可能。

细菌申请单应包括哪些信息？ 应明确检验目的 没有一个实验室和任何一种培养基能培养出所有的细菌。 血液：需氧菌/厌氧菌。 粪便：沙门和志贺菌、致病性大肠杆菌、弧菌、念珠菌、菌群失调（艰难羧菌、金黄色葡萄球菌）。 阴道分泌物：淋病奈瑟菌、支原体

分析前质量问题 标本采集方法不当 如何正确采集标本？

如何正确采集标本 患者准备：耐心细致地向患者交待注意事项，取得患者的主动配合，以便采集到有价值的标本。 由谁向患者交待注意事项应明确职责 交待内容应具体、规范

如何正确采集标本 痰标本：采集标本前应用清水、冷开水漱口或牙刷清洁口腔和牙齿，有假牙者应取下假牙。首先轻咳，咳出咽喉部的分泌物，弃去，再用力咳嗽，咳出肺部的痰液直接吐入无菌的容器中。 尿标本：最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿约1020ml直接排入专用的无菌容器中。 粪标本：自然排便采集粪便标本时，取有脓血、粘液、组织碎片部分的粪便一小匙。液体粪便则取絮状物，一般取1～3ml，直接装入粪便容器或保存液或运送培养基中送检。

如何正确采集标本 掌握正确的采集时机和采集指征 总的原则：在抗生素使用之前采集细菌培养标本 弛张热的病人，应估计在下一次发热前取标本

如何正确采集标本 血培养标本采集指征 发热（38C）或低温（36C），寒战 白细胞增多，特别有“核左移”，粒细胞减少，血小板减少 皮肤粘膜出血，昏迷，多器官衰竭，血压降低,及呼吸加快 CRP升高

如何正确采集标本 粪培养标本采集指征 粪便涂片镜检白细胞≧5个/HP； 重症腹泻，体温大于38.5℃； 血便或便中有脓液； 未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者； 住院3天以上发生腹泻的患者（医院感染）进行常规培养意义不大，可以进行艰难梭菌的培养和毒素检测。 秋冬季，儿童(2岁以内)腹泻多以病毒性肠炎为主，应在腹泻病毒筛选阴性之后，再考虑做细菌培养。

如何正确采集标本 尿培养标本采集指征 有典型的尿路感染症状； 肉眼脓尿或血尿； 尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性； 不明原因的发热，无其他局部症状； 留置导尿管的病人出现发热； 膀胱排空功能受损；

如何正确采集标本 使用正确的采集方法 正确的消毒、灭菌，避免标本污染 避免消毒剂污染标本 根据检验目的采集标本 滴虫、霉菌：阴道后穹隆分泌物 淋病、支原体：宫颈管粘膜细胞 留置导尿管的病人应将导尿管拔除，更换新的导尿管采集标本；或将导尿管表面消毒，用注射器抽取尿液，不能取尿袋中的尿液送检。

如何正确采集标本 使用正确的容器 原则：保持标本不被污染，也不污染环境 血培养标本直接注入血培养增菌液中。不可将注射器直接送至检验科 所有用于细菌培养标本的容器都应该洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏；不含防腐剂和抑菌剂；不与标本发生反应；广口、具有较宽的底部、盒盖易于开启。

如何正确运送标本 运送培养基、温度应适当 原则：保持细菌活力 血培养、脑脊液标本：应及时送检，不能及时送检的标本应置温箱或室温中，切不能放入冰箱中保存 痰、尿等标本：如不能及时送检可置冰箱，以抑制杂菌生长，但时间不应超过6h。 厌氧培养标本要注意防止细菌污染 奈瑟菌体外生活力、抵抗力弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。对温度也较为敏感，温度过低或过高均可导致菌株死亡。在运送样品时，应保持样品处于20℃-36℃之间，切记不能低温运送。可使用专用的运送培养基。

标本验收 验收内容 申请单信息 申请项目（检验目的） 标本容器及标识 运送时间 运送培养基及温度

分析中质量问题 标本处理程序不统一 接种培养基选择不当 细菌鉴定和药敏试验结果不准确

分析中质量问题 应执行规范的标本处理程序应包括 镜检 接种培养基的选择 培养条件的选择

试验中质量控制 对痰液、粪便等标本接种前应镜检 其一：确定标本是否适合做细菌培养 涂片镜检：＞10个白细胞/低倍镜时，就可判断是基本合格并可用于细菌培养的标本， 其二：初步判定是否有病原菌及其类别，初步报告，有助于对培养基选择、培养结果进行分析 革兰染色后镜检，油镜下观察细菌形态，排列和染色性，可初步推定菌属（或种），如发现酵母样菌、菌丝、孢子和放线菌或奴卡菌等，应予相应报告和按要求做相应的检查。

试验中质量控制 培养基的选择 了解各种标本可能存在的病原菌，根据可能的病原菌选择接种哪几种培养基 尿液：血平板，麦康凯 痰：血平板，麦康凯，巧克力 粪：一般培养：SS、麦康凯；沿海地区或夏季：增加碱性胨水和碱性平板；培养致病性大肠杆菌：增加山梨醇麦康凯平板；培养培养艰难羧菌、金黄色葡萄球菌：血平板

试验中质量控制 标本接种 仔细观察标本，挑取可疑部位接种 尿液标本接种前应混匀，不可离心 痰液标本应液化离心后接种

试验中质量控制 培养条件、时间和温度 培养条件：空气、5％CO2环境、厌氧培养 培养时间：一般为18～24h，特殊细菌根据要求延培养时间 培养温度：一般为361℃。

“全自动微生物分析处理系统”的作用 标本采集和运送标准化 提供准确的培养基和培养条件 标准化的前处理（自动增菌、液化） 生物安全 初步鉴定细菌，提高检测速度 抗生素检测

细菌鉴定中存在的问题 参考书陈旧，细菌分类名称不正确 对新出现的细菌不能识别 细菌鉴定方法落后 细菌鉴定生化管质量不能保证

细菌鉴定中存在的问题 进行方法学评价，根据具体情况选择适宜的鉴定方法 有条件的单位首选仪器法鉴定。 暂时没有条件的单位选择编码方法鉴定，但必须做好室内质控，保证每一项生化反应所用试剂的质量 查表法是细菌鉴定的常规方法，每一位细菌室的工作人员都必须掌握。 不断学习，掌握新知识

药敏试验中存在的质量问题 对CLSI规则不熟，试验药物选择错误 没有质控菌株，对药敏试验的质量心中无数 对药敏试验的一般规则不熟悉，对矛盾或错误的试验结果不能做出正确判断。 对常见耐药菌不能进行监测和报告 对试验结果不能进行正确解释

细菌药敏试验 学习掌握不同种类细菌抗生素选择，结果审核，结果解释等相关知识，并应用于实际工作中。 使用“药敏试验专家系统”

分析中质量控制 培养基：每批做一次质控，内容：根据培养基的使用目的选用，生长试验，无菌试验，选择性生长试验或耐药筛选试验（有记录） 染色液： 革兰染色：使用大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌标准菌株进行质控，每批试剂至少1次。 抗酸染色：使用已知阳性菌株（或标本）进行质控，每批试剂至少1次。

分析中质量控制 细菌鉴定系统：使用标准菌株或实验室保存的已知菌株进行质控，每批试剂至少1次。 药敏试验：使用大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌标准菌株进行质控，手工法（包括纸片扩散法和稀释法）：每周至少1次；仪器法：每批试剂至少1次。

分析后质量问题 结果记录不规范 细菌涂片、培养结果不能及时向临床进行报告 单纯性的结果报告，缺乏分析、解释 与临床交流少，检验信息得不到合理使用，检验质量受到制约。

细菌检验结果的记录和报告 应记录标本的处理程序和处理方法，而不仅仅是记录检测结果 细菌报告要求分级报告 细菌鉴定及药敏结果应做分析性及解释性报告 积极与临床交流共同提高细菌学检验质量

合理应用检验结果 了解检验结果的意义，正确分析病情 了解检验结果影响因素，积极控制和减少影响因素，提高检验质量

合理应用检验结果 根据细菌学检验分级报告结果，及时调整治疗方案

合理应用检验结果 根据细菌种名和药敏谱及时发现医院感染：同一病区（病房）同一时期出现2例或以上同一种细菌，且药敏谱相同的细菌感染应怀疑为医院感染，应及时通知相关部门

合理应用检验结果 根据细菌种名和药敏谱及时发现医院感染：同一病区（病房）同一时期出现2例或以上同一种细菌，且药敏谱相同的细菌感染应怀疑为医院感染，应及时通知相关部门

合理应用检验结果 根据药敏试验信息 经验用药种类按照药敏所选择的抗生素种类 个体用药依照药敏试验结果

葡萄球菌药敏试验板 英文名称 中文名称 归属 分组 Ampicillin 氨苄青 广谱青霉素 Bata lactamase B-内酰氨酶 检测细菌是否产酶 Cefazolin 头孢唑啉 一代头孢 Chlorampheniciol 氯霉素 氯霉素类 C Clindamycin 克林霉素（氯洁霉素） 林可、克林霉素 B Gentamicin 庆大霉素 氨基糖苷类 Nitrofurantoin 呋喃妥因 硝基呋喃类 U Erythromycin 红霉素 大环内酯类 Oxacillin 苯唑青霉素 耐酶青霉素 A Rifampin 利福平 Penicillin-G 青霉素 Tetracycline 四环素 Trimethoprim/sulfa 复方磺胺 磺胺类 B,U Vancomycin 万古霉素 糖肽类 Levofloxacin 左氟沙星 喹诺酮类 C,U

葡萄球菌药敏试验选药特点 首选：青霉素、苯唑西林（预测一代头孢的敏感性），氨苄青霉素（预测泰能的敏感性）和万古霉素 备选：喹诺酮类，大环内酯类，磺胺类，利副平 不选：三代头孢

葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为： 青霉素（S） 青霉素（R）苯唑西林（S） 青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）

葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感 青霉素为首选抗生素 可选择一代头孢

葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 青霉素（R）苯唑西林（S）表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感 使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林 使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林＋舒巴坦 使用一代、二代头孢

葡萄球菌药敏试验结果解释 及抗生素选择 青霉素（R），苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他ß－内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。 轻症感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺，磷霉素等联合用药 重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁＋利福平 尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星

《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素 甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素 磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合

肠杆菌科细菌药敏试验板 英文名称 中文名称 归属 分组 Amoxicillin/cla 氨苄青霉素/克拉维酸 广谱青霉素 B Ampicillin 氨苄青霉素 A Cefotaxime 头孢噻肟（凯福隆） 三代头孢 Cefoxitin 头孢西丁 头霉素 Ceftazidime 头孢他啶（复达欣） C Cephalothin 头孢噻吩 一代头孢 Gentamicin 庆大霉素 氨基糖苷类 Imipenem 亚胺培能（泰能） 碳青霉烯类 Nalidixic acid 奈啶酸 一代喹诺酮类 Netilmicin 奈替米星 Nitrofurantion 呋喃妥因 呋喃类 U Pefloxacin 培氟沙星 三代喹诺酮类 Ticarcillin 替卡西林 抗假单胞青霉素 Tobramycin 妥布霉素 Trimethoprim/sulfa 复方磺胺 磺胺类 ESBL：CTX,CAZ CTX/CA，CAZ/CA

肠杆菌科细菌药敏试验选药特点 首选：氨基糖苷类，头孢类（一代、二代、三代），广谱青霉素 备选：喹诺酮类，磺胺类，呋喃妥因，妥布霉素 不选：万古霉素

肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为： 一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S） 一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S） 三代头孢（R），头孢西丁（S） 三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）

肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）： 轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢 重症感染：三代头孢

肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S） 选用三代头孢

肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 ▪三代头孢（R）ESBLs（＋）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药 碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 头霉素类：如头孢西丁 ß－内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如哌拉西林/舒巴坦（舒普深） 易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌

肠杆菌科细菌药敏结果解释 及抗生素选用 ▪某些菌株三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药 选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 可选用四代头孢（头孢吡肟） 易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属 高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂

《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 《指导原则》表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类

谢谢！