第二十一章 食管疾病病人的护理

学习目标 识记： 陈述食管癌的病因及分型 描述食管癌的转移途径 理解： 转述食管癌病人的临床表现及处理原则

学习目标 运用： 运用所学知识指导食管癌病人进行术前准备 分析不同食管癌病人术后病情，并制定有针对 性的护理措施

主要内容 解剖生理概要 食管癌

解剖生理概要 肌性器官，长约 25～30cm 美国癌症联合会2009年出版的食管分段方法： 颈段、上胸段、中胸段、下胸段 三处生理狭窄 环状软骨下缘平面 主动脉弓水平位 食管下端

解剖生理概要 粘膜、粘膜下层、肌层和外膜 食管黏膜对机械性刺激敏感，对不同食物有不 同的运动反应，食物愈粗糙，蠕动愈有力

食管癌 一、流行病学 全世界每年有20余万人死于食管癌，我国每年死亡达15万余人 国外以中亚、非洲、法国北部和中南美洲为高发区 我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、苏北地区为高发区

食管癌 二、病因 亚硝胺及真菌 遗传因素和基因 营养不良及微量元素缺乏 饮食习惯 其他因素

食管癌 三、病理与分型 髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤 的上下端边缘呈坡状隆起 蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑 菇样突起 溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡， 溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较 轻 缩窄型 (硬化型)：瘤体形成明显的环行狭窄，累 及食管全部周径，较早出现阻塞症状 腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出

食管癌 四、转移途径 直接扩散 淋巴转移 血行转移

食管癌 五、临床表现 早期 常无明显症状 吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉 梗噎停滞感常通过饮水而缓解消失 症状时轻时重，进展缓慢 咽下食物硬噎感 胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛 食物通过缓慢，并有停滞感或异物感 梗噎停滞感常通过饮水而缓解消失 症状时轻时重，进展缓慢

食管癌 五、临床表现 中晚期症状 进行性吞咽困难为其典型症状 （先是难咽干硬食物 继而只能进半流质、 流质，最后滴水难进 恶病质）

食管癌 五、临床表现 中晚期症状 肿瘤外侵转移症状 持续而严重的胸背疼痛 侵入气管、支气管，可形成食管气管或支气 管瘘 侵犯喉返神经者，可出现声音嘶哑 穿透大血管可出现致死性大呕血

食管癌 五、临床表现 中晚期体征 病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良 中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严 重者有腹水征 晚期病人出现恶病质状态 若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹 水、昏迷等状态

食管癌 六、辅助检查 影像学检查 食管吞钡造影 食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 龛影

食管癌 六、辅助检查 内镜及超声内镜检查：食管纤维内镜检查可直视肿 块部位、形态，并可钳取活组织作病理学检查 放射性核素 气管镜检 CT：胸、腹部CT检查能显示食管癌向管腔外扩展的 范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除

食管癌 七、处理原则 以手术为主，辅以放射治疗、化学药物 治疗等综合治疗

食管癌 七、处理原则 内镜治疗 食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后 5年生存率可达86%～100%

食管癌 七、处理原则 手术治疗 手术径路 常采用左胸后外侧切口，适用于中、下段食 管癌 右胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌 若病变部位偏高，右胸、上腹及颈三切口

食管癌 七、处理原则 手术治疗 代食管的器官 胃（常用） 结肠或空肠 横结肠代食管术 食管癌切除后胃代食管术

食管癌 七、处理原则 放射治疗 与手术综合应用 单纯放射疗法

食管癌 七、处理原则 化学治疗 食管癌对化疗药物敏感性差 与其他方法联合应用，有时可提高疗效 其他 免疫治疗及中药治疗等亦有一定疗效

食管癌 八、护理评估 术前评估 健康史 一般情况 疾病史 既往史 家族史

食管癌 八、护理评估 术前评估 身体状况 局部：了解病人有无吞咽困难、呕吐等；有 无疼痛，疼痛的部位和性质，是否因疼痛而 影响睡眠 全身：评估病人的营养状况，有无消瘦、贫 血、脱水或衰弱；了解病人有无锁骨上淋巴 结和肝肿块；有无腹水、胸水等

食管癌 八、护理评估 术前评估 身体状况 辅助检查：了解食管吞钡造影、内镜及超声 内镜检查、CT等结果，以判断肿瘤的位置、 有无扩散或转移

护理评估 八、护理评估 术前评估 心理-社会状况：病人对该疾病的认知程度以 及主要存在的心理问题；病人家属对病人的关 心程度、支持力度、家庭经济承受能力如何等

护理评估 八、护理评估 术后评估 术中情况 生命体征 伤口与各引流管情况 并发症

食管癌 九、常见护理诊断/问题 营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或 不能进食、消耗增加等有关 体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关 营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或 不能进食、消耗增加等有关 体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关 焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关 潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口 瘘、乳糜胸等

食管癌 十、护理措施 术前护理 心理护理 根据具体情况，实施耐心的心理疏导 营造安静舒适的环境，促进睡眠 争取亲属支持和配合

食管癌 十、护理措施 术前护理 营养支持和维持水电解质平衡 能进食者，鼓励进食高热量、高蛋白、丰富 维生素饮食 进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺 激食物

食管癌 十、护理措施 术前护理 营养支持和维持水电解质平衡 不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或 水分多的软食 若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补 充液体、电解质或提供肠内、肠外营养

食管癌 十、护理措施 术前护理 呼吸道准备 吸烟者，术前2周劝其严格戒烟 指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，预 防术后肺炎和肺不张的发生

食管癌 十、护理措施 术前护理 术前准备 胃肠道准备 饮食 预防感染 冲洗胃及食管 肠道准备 置胃管

食管癌 十、护理措施 术后护理 监测并记录生命体征 胸腔闭式引流护理

食管癌 十、护理措施 术后护理 饮食护理 早期禁饮禁食3～4日，持续胃肠减压，经静 脉补充营养 停胃肠减压24小时后，若无并发症可开始进 食

食管癌 十、护理措施 术后护理 饮食护理 食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小 时内勿平卧，睡眠时将床头抬高 食管胃吻合术后病人，可出现胸闷、进食后 呼吸困难，应建议少食多餐

食管癌 十、护理措施 术后护理 呼吸道护理 密切观察呼吸型态、频率和节律 气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅 术后第1日每1～2小时鼓励病人深呼吸、吹气 球、使用深呼吸训练器

食管癌 十、护理措施 术后护理 呼吸道护理 痰阻塞 表现：呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等 护理：立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支 气管镜吸痰，气管切开吸痰

食管癌 十、护理措施 术后护理 胃肠减压的护理 术后3～4日内持续胃肠减压，妥善固定 严密观察引流量、性状、颜色并准确记录 经常挤压胃管，避免管腔堵塞 胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插 入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘

食管癌 十、护理措施 术后护理 结肠代食管术后护理 保持置于结肠袢内的减压管通畅 注意观察腹部体征，了解有无发生吻合口瘘、 腹腔内出血或感染等 若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡 样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢 坏死 因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向其 解释原因并指导注意口腔卫生

食管癌 十、护理措施 术后护理 胃造瘘术后的护理 观察造瘘管周围有无渗液或胃液漏出 及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌 软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮 炎 妥善固定胃造瘘管

食管癌 十、护理措施 术后护理 并发症的预防和护理 出血：若引流量持续2小时都超过4ml/ （kg·h），伴血压下降、脉搏增快、躁动、出 冷汗等低血容量表现，应考虑有活动性出血

食管癌 十、护理措施 术后护理 并发症的预防和护理 吻合口瘘 多发生在术后5～10日 发生原因：食管的解剖特点；食管血液供应呈 节段性；吻合口张力太大，感染、营养不良、 贫血、低蛋白血症等

食管癌 十、护理措施 术后护理 并发症的预防和护理 吻合口瘘 临床表现：呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症 状（高热、寒战、甚至休克） 护理：立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规 护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严 密观察生命体征；需再次手术者，应积极完善 术前准备

食管癌 十、护理措施 术后护理 并发症的预防和护理 乳糜胸 多发生在术后2～10日，少数病人在2～3周 后出现 护理：加强观察；若诊断成立，迅速置胸腔 闭式引流，可用负压持续吸引，以利胸膜形 成粘连；肠外营养支持

食管癌 十、护理措施 健康教育 疾病预防 饮食指导 根据不同术式，向病人讲解术后进食时间 指导选择合理的饮食及注意事项

食管癌 十、护理措施 活动与休息 保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量 加强自我观察 定期复查