辨 证 中国医科大学附属第一医院中医科 宗士群

第一节 辨证概述

辨证是中医认识和诊断疾病的方法，是运用中医理论，将四诊所收集的病史、症状，体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变的部位、性质和正邪盛衰等情况以及各种病变间的关系，从而作出诊断的过程。辨证的“证”是疾病处于一定阶段的病因、病位、性质和正邪斗争等方面情况的病理概括，它与疾病所反应的个别症状，有严格区别。

一、“症”与“证”“病”的区别 症：是指单一的症状，是疾病发展过程中出现的某些临床表现，是病人主诉之一，如头痛、腹痛等。 证：即“证候”是疾病发展过程中所表现出的一组综合征，是所有症状、体征的概括，也是病因、疾病性质、邪正情况等多方面病理特性的总体表现。

病，是在病史及临床表现上具有一定共同特征，是反映人体机能、形质异常变化或病理状态的诊断学概念，是对某种疾病矛盾全过程的综合概括。 同一种病有时在不同人身上，可以出现不同的临床表现，其证候不同，辨证治法也不同，称作“同病异治”。不同的疾病，在某种条件下，也可表现出相似的证候，此时病虽不同，但辨证治法则可相同，称作“异病同治”。

二、辨证与辨病的关系 中医辨证的关键是“辨”，即辨别、分析；“证”是各种症状、体征的综合。中医把对临床的证候进行认真分析、仔细辨别、去粗取精，去伪存真的诊断过程，称辨证。 辨证是根据疾病不同阶段表现的不同证候，进行分析、辨认，以确定疾病的部位深浅、病邪的性质、邪正的情况、具体病变的部位以及疾病发展的不同阶段，为治疗提供依据。

三、各种辨证体系简介 八纲辨证----总纲 脏腑辨证----杂病 六经辨证----外感病 卫气营血辨证----温病 三焦辨证----温病 这些辨证方法虽各有特点，对不同疾病的诊断上各有侧重，但又是相互联系和相互补充的，它们都是以脏腑、经络、气血的理论为基础的。

第二节 八纲辨证

八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲辨证是根据四诊收集的资料，进行分析综合，以概括病变的大体类别、部位、性质以及邪正盛衰等方面的情况，从而归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证候。 八纲辨证是概括性的辨证纲领， 类别----分为阴证、阳证 部位----分为表证、里证 性质----寒证、热证 邪正盛衰----分为实证、虚证。 运用八纲辨证可起到执简驭繁的作用。

一、表里 表里是辨别病变部位、病情轻重和病势趋向的两个纲领。 ㈠表证 表证是外邪从皮毛、口鼻侵入肌体所致病位浅在肌表的证候；特点是起病急、病程短、病位浅等。临床表现以发热恶寒(或恶风)、舌苔薄白、脉浮为主，常兼见头身痛、鼻塞、咳嗽等症。现代医学研究表明，中医表证一般是指疾病的初期阶段，病理方面表现以小动脉痉挛、反射性收缩为主。病变局限于上呼吸道等。

㈡里证 里证是表示病变部位在脏腑、气血所致的证候。多由表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而产生；或病邪直接侵犯脏腑而发病；某些其他原因也可导致脏腑功能失调而发病。里证包括的证候范围很广，临床表现多种多样，以脏腑的证候为主。病程长，不恶风寒，脉象不浮，多有舌质及舌苔的改变等，可与表证鉴别。

二、寒热 寒热是辨别疾病不同性质的两个纲领，本质是体内阴阳平衡的失调。 ㈠寒证 寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛，肌体机能活动衰减所表现的证候。多由外感寒邪；或因内伤久病，耗伤阳气，阴寒偏盛，或过食生冷，寒从内生所致。

【临床表现】　恶寒或畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷蜷卧，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟。 【病机分析】　外感阴寒之邪，或内伤久病，阳气耗伤，阴邪内盛所致。寒邪所伤或阳气虚损，不能发挥其温煦作用故见恶寒喜暖，肢冷蜷卧；阴寒内盛津液未伤，故口淡不渴；阳虚不能温化水液，水湿内停，则尿清便溏；阳虚不化，寒湿内生，则舌淡苔白而润滑；阳气虚弱，鼓动脉力不足，而脉迟。 【治法】　祛除寒邪或温补阳气。

㈡热证 热证是感受热邪，或阳盛阴虚，表现为肌体的机能活动亢进的证候。本证多外感温热之邪，或寒邪入里化热，或七情郁而化火，或过食辛辣，饮食不节内生火热，或房劳过度，久病伤阴，阴虚阳亢所致。包括实热虚热等。

【临床表现】　高热或低热，面红目赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，大便秘结，小便短赤；舌红苔黄，脉数。 【病机分析】　外感火热之邪，或因七情过激，郁而化火；或饮食不节，积蓄为热，或房劳过度，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。阳热偏盛，则身热喜凉；火热伤阴，津液被耗，则渴喜冷饮，小便短赤；火热炎上，故见面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁;肠热液亏，而大便干燥；舌红苔黄，苔干少津，是热盛伤阴所致，阳热亢盛，则见脉数。 【治法】　清热泻火或滋阴清热。

三、虚实 虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的两个纲领。虚指正气虚，实指邪气盛。 ㈠虚证 虚证是由于人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候，多见于素体虚弱；后天失调，等因素，以及七情劳倦，房室过度等所导致的阴阳气血亏虚而形成。临床有血虚、气虚、阴虚、阳虚的区别。

⒈ 气虚证 指全身或某一脏腑机能减退而出现的证候。 【临床表现】是面白无华，语声低微，疲倦乏力，自汗，动则诸证加剧，舌淡，脉虚弱。 【病机分析】元气亏虚，机能减退。脏腑功能衰退，元气不足，故语声低微，疲倦乏力；卫气虚弱，营卫不固，则自汗；动则耗气，故活动诸证加剧；营气虚不能上承于舌，则舌淡；气虚血行无力则脉虚弱。 【治法】　益气扶正。 【代表方剂】　四君子汤

⒉血虚证 指血液不足，不能濡养脏腑、经脉、组织、器官而出现的证候。 【临床表现】　面色苍白或萎黄，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，妇女月经量少或经闭，舌质淡，脉细无力等。 【病机分析】　血虚气少，脏腑失养。血虚不能滋养头目、上荣于面，故头晕眼花，面色苍白或萎黄，唇色淡白；血不养心，则心悸失眠；经脉失于濡养，则手足发麻，妇女月经量少或经闭；血虚不荣于舌，故舌淡；血虚脉络不充，则脉细无力。 【治法】　养血生血。 【代表方剂】　四物汤或当归补血汤。

⒊阴虚证 指机体阴液亏损的证候。 【临床表现】　午后潮热，盗汗，颧红，五心烦热，咽干，舌红少苔，脉细数。 【病机分析】　阴液亏损，阴虚内热。阴液耗损，阴不制阳，虚火内扰，故见午后潮热，盗汗，颧红，五心烦热；虚火上升，则咽干，舌红少苔；阴血不足，则脉细数。 【治法】　滋阴清热。 【代表方剂】　六味地黄汤

⒋阳虚证　指机体阳气不足的证候。 【临床表现】　面色苍白，神疲乏力，形寒肢冷，口淡不渴，尿液清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细无力。 【病机分析】　阳气不足，寒从内生。阳气虚弱，推动气化功能不足，则见面色苍白，神疲乏力；阳虚不能温煦，阴寒内盛，则形寒肢冷，口淡不渴，尿液清长，大便稀溏；舌淡苔白，脉沉细无力皆为阳虚之象。 【治法】　温阳散寒。 【代表方剂】　金匮肾气丸或右归饮。

㈡实证 实证是指邪气过盛，脏腑功能活动亢盛所表现的证候。 【临床表现】　由于实邪的性质及所在部位的不同，其表现也不—，一般常见的临床表现有发热，形体壮实，声高气粗，精神烦躁，胸胁脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结，小便不利，舌苔厚腻，脉实有力等。

【病机分析】　邪气亢盛，正气未衰。正邪相争，阳热偏盛，故发热，脉实有力；实邪扰心，则烦躁不宁；邪阻于肺，肺失宣降，则胸闷满，呼吸气粗；实邪积于肠胃，腑气不通，则脘腑胀满，疼痛拒按，大便秘结；水湿内停，气化不行，则小便不利；湿浊上蒸，则舌苔多见厚腻。 【治法】　泻实祛邪。

⒈气滞证 指由于情志不遂、饮食失调、痰湿停滞、感受外邪、或外伤闪挫、气虚等，导致人体内某部位或脏腑经络的气机阻滞，运行不畅所表现的证候。 【临床表现】　胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，走窜不定，胀痛常随太息、嗳气、肠鸣、失气后好转，或情志因素而加重或减轻，脉象多弦，可无明显舌象变化。

【病机分析】　气机受阻，功能失调。气机受阻，不通则痛，故胸胁脘腹胀闷疼痛；气机时阻时通，故胀痛时轻时重，走窜不定，太息，嗳气，肠鸣，失气后可使气机暂通，故肠痛可随之而好转；情志不舒可加重气机阻滞，故证状的轻重，随情绪的波动而改变；脉象弦，为气机不利，脉气不舒之象。 【治法】　行气导滞。 【代表方剂】　柴胡舒肝散

⒉血瘀证 指由于气滞、气虚、阳气虚衰、寒凝、热结或跌仆损伤等，导致血液运行不畅，壅积于经脉或脏腑之内，或离经之血，停留于人体某处所形成的病证。 【临床表现】　疼痛呈刺痛，固定不移，拒按，夜间加重，青紫肿块或腹内癓块，出血呈紫暗色或夹有血块，面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，脉弦涩。

【病机分析】　瘀血阻滞，血行不畅。瘀血内阻，血运不畅，不通则痛，故有疼痛呈刺痛，固定不移，拒按；夜间血行缓慢，瘀阻加重，故夜间疼痛加重，瘀血不散而凝结，则青紫肿块或腹内癓块；血不循经，溢于脉外，致反复出血，出血呈紫暗色或夹有血块；瘀血久瘀不散，肌肤失于濡养，则见面色黧黑，肌肤甲错；唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，脉弦涩为瘀血阻滞之象。 【治法】　活血化瘀。 【代表方剂】　血府逐瘀汤

⒊湿阻证 指湿邪致病的临床表现，分内湿、外湿两类。 【临床表现】　全身困重，头重如裹，遍体不舒，胸闷，口淡不渴，或口渴不欲饮，小便清长，泄泻，关节疼痛，屈伸不利，舌苔白滑，脉濡。 【病机分析】　湿邪内蕴，脾失健运。湿邪阻遏气机，故全身困重，头重如裹，遍体不舒，胸闷，口淡不渴，或口渴不欲饮；湿邪损伤脾阳，气不化湿，则小便清长，泄泻；湿邪侵入关节，气血不畅，故关节疼痛，屈伸不利；舌苔白滑，脉濡为湿阻之征象。 【治法】　化湿利湿。 【代表方剂】　五苓散

⒋食滞证 指食物停滞胃肠，传导失常而出现的证候。 【临床表现】　脘腹痞胀疼痛，呕吐酸馊，厌食，大便不爽或泄泻，下痢，臭如败卵，苔腐腻，脉弦滑。 【病机分析】　食滞中焦，运化失职。饮食不节或不洁，食滞内停，脾胃及肠腑受伤，运化传导失常，气机阻滞，故见脘腹痞胀疼痛，大便不爽或泄泻，下痢；饮食停滞不化，郁而化热，胃气上逆，则呕吐酸馊；脾运失常，胃纳不佳，则厌食；苔腐腻，脉弦滑为食滞胃肠之象。 【治法】　消食导滞。 【代表方剂】　保和丸

⒌痰饮证 指由于外感或内伤等诸多因素影响肺、脾、肾的气化功能，导致水液停聚，被寒凝、火煎、凝结浓缩而流滞于经络、脏腑、肌腠之间的证候。 【临床表现】　咳嗽气喘，咳痰量多，胸满痞闷，呕恶眩晕，或局部有圆滑肿块，苔腻，脉滑。 【病机分析】　痰饮阻滞，升降失和。痰浊阻肺，宣降失常，则见咳嗽气喘，咳痰量多；痰浊中阻，胃失和降，则见胸满痞闷，呕恶；痰浊上扰，蒙蔽清窍，则见眩晕；痰质粘稠，难于消散，流注经脉筋骨，故见局部有圆滑肿块；苔腻，脉滑为痰浊内阻之象 【治法】　燥湿化痰。 【代表方剂】　二陈汤

四、阴阳 阴阳是概括病证类别的一对纲领。其应用范围很广，大可以概括整个病情，小则用于症状的分析。阴阳又是八纲的总纲，它概括其他三对纲领，即表、热、实属阳，里、寒、虚、属阴。一切病证，尽管千变万化，但总起来不外阴证与阳证两大类。 ㈠阴证与阳证

⒈阴证　指体内阳气虚衰，或寒邪凝滞的病变和证候。其病属寒，属虚。机体反应多呈衰退的表现。 【临床表现】　是精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短声低，口淡不渴，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟无力。 【病机分析】　因阳气虚衰，阴寒内盛，不能温煦周身，故出现“阴盛则寒”的一派虚寒征象。 【治法】　温补阳气。

⒉阳证　指体内热邪壅盛，或阳气亢盛的证候。其病属热，属实。机体反应多呈亢盛的表现。 【临床表现】　精神烦躁，壮热，面色红赤，声高气粗，渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉滑数有力。 【病机分析】　因热邪炽盛，或阳气亢盛，而导致出现“阳盛则热”的一派实热征象。 【治法】　清热泻火。

㈡ 亡阴证与亡阳证 亡阴与亡阳是疾病过程中的危重证候。 ⒈ 亡阳证　是指体内阳气严重耗损，而表现为阳气衰竭的病变和证候。 【临床表现】　是大汗淋漓，面色苍白，精神淡漠，身畏寒，手足厥冷，气息微弱，口不渴或渴喜热饮，脉微欲绝。

【病机分析】　阳气暴脱，阳微欲绝。阳气暴脱，不能卫外，固摄则大汗淋漓；不能温煦肢体，故手足厥冷；心阳衰，宗气泄，不能助肺以行呼吸，故面色苍白，气息微弱，精神淡漠；阳虚则阴盛故身畏寒，口不渴或渴喜热饮；脉微欲绝为阳气欲脱之象。 【治法】　回阳救逆。 【代表方剂】　四逆汤

⒉亡阴证　是指体内阴液大量消耗，或剧烈吐泻，而表现阴液衰竭的病变和证候。 【临床表现】　汗出如油，呼吸短促，身热，手足温，烦躁不安，渴喜冷饮，面色潮红，舌红而干，脉细数。

【病机分析】　阴液耗竭，阴不敛阳。阴液亏虚，气随津脱，阳不敛阴，以至汗液大泄，阴液欲绝，故见汗出如油，呼吸短促；因津液外泄，阴虚阳亢，则身热，手足温，烦躁不安，渴喜冷饮，面色潮红，舌红而干等；脉细数为气随津脱之象。 【治法】　养阴生津，敛汗固脱。 【代表方剂】　生脉饮

五、八纲之间的相互关系 临床疾病证候的反映，往往不是单纯的，典型的，而是错综复杂的。表里、寒热、虚实证候常常是交织在一起混同出现。虽然八纲有各自不同的证候特点，但它们之间又是相互联系的。如表证有表寒、表热、表虚、表实之分；里证有里寒、里热、里虚、里实之别，同时，在一定条件下，又可互相转化。如由表入里，由里出表，寒证化热，热证化寒，虚证转实，实证转虚等等。

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