第五章 温病常用诊法（二） －－斑疹脉象神色及常见症状 主讲人 王洪京 第五章 温病常用诊法（二） －－斑疹脉象神色及常见症状 主讲人 王洪京

辨斑疹白 温病过程中常出现斑疹、白 。观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重，病变浅深，证候顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。 辨斑疹白 温病过程中常出现斑疹、白 。观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重，病变浅深，证候顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。

辨斑疹 斑疹是温病的重要体征之一，斑与疹是两种不同的形态，因其可以伴随出现，故古代医籍每举斑以赅疹，或统称斑疹。

斑与疹在形态上的区别 斑与疹均系出现在肌肤表面的红色皮疹，其点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退者为斑； 　　斑与疹均系出现在肌肤表面的红色皮疹，其点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退者为斑； 　　其点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手者为疹。

疹

斑

斑与疹形成的病变机理 斑疹皆系热邪深入营血的征象，如章虚谷说：“热闭营中，故多成斑疹。” 阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑； 　　斑疹皆系热邪深入营血的征象，如章虚谷说：“热闭营中，故多成斑疹。” 　阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑； 　邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出，则形成疹，　　故有“斑出阳明，疹出太阴” 及“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的说法，其在病位上有肺胃之异，在病变上有浅深不同。

斑与疹出现先兆 　　斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀，耳聋等症，则为发斑之征；如兼见胸闷、咳嗽等症，则为出疹先兆。

斑与疹出现的临床意义 　　斑疹一旦透发，标志邪气外露，故观察其色泽、形态、分布疏密以及发出时的脉症等，可以判断病情轻重，预后好坏，从而确定治疗原则。

观察色泽： “红轻，紫重，黑危” 红活荣润为顺，系血行尚属流畅及邪热外透的佳象；色艳红如胭脂为血热炽盛，紫赤类鸡冠花为热毒深重的表现；色黑为火毒极盛，最为凶险之象。如其黑而光亮，虽属热胜毒盛，但气血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚活，大用清凉透发之剂，间有转红成可救者；若黑而晦暗，则为元气衰败而热毒锢结的征象，预后不良。总之，斑疹色泽加深，则病情增重。

辨别形态： 斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定关系。 斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证； 　　斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证； 　　斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，主预后不良，属逆候。

注意疏密： 斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重，斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后良好；分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。 　　斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重，斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后良好；分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。 　　故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”。宜见指斑疹稀疏，示邪热外透；见多指斑疹稠密，示热毒深重。

结合脉证： 辨别斑疹时，结合脉症分析，有助于正确辨证。 斑疹透发热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象； 　　辨别斑疹时，结合脉症分析，有助于正确辨证。 　　斑疹透发热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象； 　　斑出热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。

斑疹治疗原则。 　　因为斑属阳明邪热迫于血分，疹属太阴风热内窜血络，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑，治疹宜宣肺达邪，清营透疹，如果挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。如里实壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑实。迨至内壅一通，表气从而疏畅，则热随斑透。

斑疹治疗禁忌： 其初发之际，不可过用寒凉，以免邪热冰 伏； 其初发之际，不可过用寒凉，以免邪热冰　伏； 另斑疹不可妄用升提和滋补，误用必助长　热势或致邪热内闭，出现吐血衄血、痉厥、　神昏等症。

阴斑 　　斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，宜仔细鉴别。

辨白 　　白 是湿热病邪留恋气分，蕴酿淹缠，部蒸卫表，形成于皮肤的细小白色疱疹。多见于颈项、胸腹等部，四肢少见，头面极少见。

　　白 每随发热与出汗而透发。 　　因湿热病邪粘腻滞着，非一汗即能透解，每随身热增高，热达汗出，即透出一批，所以白 常反复多次透发。 　　一般在透发之前，每因湿热郁蒸而有胸闷不舒之症，既透之后，由于病邪外达，则胸闷随之缓解。

观察白 可辨别病邪性质和津气盛衰程度： 　　凡有白 发出，即说明湿热为患，多见于属湿热性质的湿温，暑温挟湿，伏暑等病。对这些病证如误用滋腻，或失于轻清开泄，则尤易出现。 出晶莹饱绽，颗粒清楚，热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外透的佳象。若 出空壳无浆，如枯骨之色，并见身热不退，神志昏迷等症，则为津气俱竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。

白　的治疗 治宜透热化湿，宣畅气机。 　　若津气两竭者，急宜养阴益气。因白　的产生为湿热所酿，其病变部位在气不在卫，所以在治疗时勿需疏散，亦不可纯清里热，正如吴鞠通说：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”。

辨常见症状 　　温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常，引起各种临床证候。通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病因、病机。

发热 发热是各种温病必具的症状。一般说，凡口腔温度超过37.3℃, 腋下温度超过37.0℃, 或肛门温度超过37.6℃者，即属发热。温病的发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。如正能胜邪则热退而邪却；正邪俱盛，则热势持续；发热过甚，可耗气伤津，甚至导致阴竭阳脱而危及生命。

内伤疾病也可以引起发热，其原因是由于脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其起病较缓，病程较长，热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血病变。 温病发热则起病急骤，初起多发热恶寒并见，或见寒战壮热，热势较盛，具有卫气营血各阶段的证侯变化，病程相对较短。温病发热与伤寒发热均为外感热病的发热，但伤寒发热系外感风热所致，初起属表寒证，发热较轻而恶寒较重，病变过程多按六经传变，故与温病发热也有所不同。

温病发热有虚实之分。一般而言，温病初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属实证发热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，证虽属实，但阴液已有耗伤，其阴伤较甚者，已属虚实相兼之证，多属虚证发热，其中有余邪未尽者，为虚多邪少之证。

温病卫气营血各阶段皆可见发热，但其发热表现及伴见症状各不相同，发生的病机也各异，因而对发热的诊断有助于判别病邪之浅深、病情之轻重及其病机之进退。

发热恶寒：指发热时伴有恶寒。如见于温病初起，发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白边尖红、脉细数者，为邪在肺卫之征象。王学权说:“热邪首先犯肺，肺主皮毛，热则气张而失清肃之权，腠理反疏，则凛冽恶寒，然多口渴、易汗，脉证与伤寒迥别”，说明温病的恶寒不同于伤寒。

寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。 另有表现为寒热起伏，即恶寒与发热此起彼伏，连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之证象，其寒热之势多呈恶寒重而热象相对较不显著。 壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热，为邪入气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。一般当邪热盛于阳明时可表现为壮热。

日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申时，相当于午后3~5时。日晡潮热是热结肠腑、阳明热结的标志，多伴有便秘、苔焦黄等腑实证。但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌见瘀斑或青紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦；如见午后低热较著，手足心热，心烦盗汗，舌红而光，脉细数者，当属阴虚而虚热内生。

身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。为湿温病邪在卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。身热不扬亦可表现为下午热势稍盛，并伴有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆，苔白腻，脉濡缓等症状。 发热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。

夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。 低热：指湿温病后期热势低微，手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。如兼见口渴欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚热内生；如兼见手足心热甚于手足背，舌质枯萎者，为肝肾阴虚，邪少虚多之证。

汗出异常 汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。

在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常。临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说:“测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也”。

无汗 如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理所致。 如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源所致。

时有汗出 指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之证。 体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。

大汗 指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡阳征象。

战汗 指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。

温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。

口渴 口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。

口渴欲饮 多为热盛伤津的表现。如在温病初起，病邪在表，津伤不甚，所以口渴较轻，饮水亦不多；在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮。如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证。

口渴不欲饮 多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。

口苦而渴 多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。

神志异常 心藏神，主营血的运行， 温病中邪热侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异常有多种表现，它们所反映的病机自有差别，故应结合有关证候，注意鉴别。

神昏谵语 简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包之征象。如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚，或斑疹隐隐，舌绛无苔者，为营热扰心所致；如见昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便血者，则为血热扰心所致；如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩，舌纯绛鲜泽者，为热陷心包，扰乱神明所致。此外，如见神昏谵语，语声重浊，身潮热，便秘或热结旁流，腹满硬痛，舌苔黄燥焦厚者，则为热结肠腑，胃热扰心的气分病变；但若伴见肢厥，舌蹇语涩，神昏较甚者，亦需注意有热结肠腑而伴热陷心包之证。

神志昏蒙 指表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。为湿热酿痰蒙蔽心包，扰及心神之征象。可伴见苔垢腻等湿热痰浊症状。

昏愦不语 指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者。多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或瘀热闭阻心包之象。其中有属于内闭而兼外脱者，则可见肢体厥冷，面色灰惨，舌淡无华，脉微欲绝等症，此种神昏又称为神散，系心神失养，神无所倚而致神志异常。本证除了可见于内闭外脱证外，在汗、泻、亡血太过时，均可因阴竭阳脱而致神散，属于危笃之证。

神志如狂 指神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。多为下焦蓄血，瘀热扰心所致，并可伴见少腹硬满疼痛，大便色黑，舌质紫暗等症。 除以上所介绍的证候以外，在温病后期，由于余邪与营血相搏，阻遏神明，也可出现神识不清，喃喃自语，或昏沉默默不语。

痉厥 筋脉拘急而手足抽搐，称为痉，或称动风；神志不清，四肢逆冷，则为厥。因为痉与厥常多并见，故合称痉厥。温病中出现痉厥，与足厥阴肝、手厥阴心包络密切相关。邪热炽盛，木火相煽，或阴精耗损，心肝失济，皆可导致痉厥。前者加于热，抽搐急剧有力，称为实风内动；后者因于虚，抽搐徐缓无力，或呈蠕动，称为虚风内动。

实风内动 来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐，颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两目上视等，同时可见肢冷，神昏，脉洪数或弦数有力，是因热极而风从内生。如并见壮热，渴饮，汗泄，苔黄者，因阳明热盛，引动肝风；如并见高热，咳喘，汗出者，为金(肺)受火刑，木(肝)无所制，而肝风内动(金囚木旺)；如并见昏谵，舌绛者，则为心营热盛引动肝风。

虚风内动 表现为手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动等。并常见低热，颧红，五心烦热，消瘦，神惫，口干舌燥，耳聋失语，舌绛枯痿等。为热邪深入下焦，耗损阴精，筋脉失于濡养所致。多出现于温病的后期。

此外，肝风内动尚有肝失濡养而痰湿不化的虚实兼挟证，多见于暑温病的后期。 凡温病出现痉厥，皆系病重的表现，若发作频繁，难于止息，则预后很差。

出血 温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫血妄行所致。多为急性多部位出血，或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，这与内科杂病之血证表现局部出血，时出时止为主者不同。对于温病出血的辨别，须观察其出血的部位，出血量的多少，血的颜色以及并见症状等。

广泛出血 包括咯血、衄血、便血、尿血、肌血、阴道出血等。血色鲜红，为热盛动血引起，多并见昏谵，舌质深绛等。若出血过多，乃至气随血脱，可见血溢不止，肢体厥冷，昏沉不语，舌淡无华等。

咯血 指血由咳唾而出，为肺出血 的表现。血量不多，其色瘀晦，并见胸痛、气促者，多为风热壅肺，肺络受损所致。起初咳唾粉红色血水，继则咯血不止，或血从口鼻喷出，并见躁扰不宁，面色反黑，脉搏急疾等，多为暑热伤肺，经血沸腾，血从清窍上溢所致，预后极差，常因化源速绝而死亡。如吴鞠通说：“咳而衄，邪闭肺络，上行清道，汗出邪泄可生，不然则化源绝矣。”

便血 便下鲜血，系肠络损伤的表现。多为温邪深入营血，损伤肠络引起。此外，大便色黑，亦是便血的征象，如吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆。”多见于肠腑蓄血证，并见少腹硬满疼痛，神昏如狂，舌质瘀紫等。