帕金森病治疗时机与药物选择对PD患者生活质量影响

运动障碍症状对帕金森病人生活质量的影响 运动障碍仍是早期帕金森病人特有的表现。 吞咽困难 便秘（植物神经症状及迷走神经背核的损害有关） 长期用多巴胺的患者会出现“剂末现象”，帕金森患者晚间多醒，而且许多患者每次醒后易上厕所，如果此时出现“剂末现象”，就很容易跌倒。老年人骨质疏松发生率高，一旦跌倒便可能引起骨折，运动能力就更受到影响

帕金森病（PD）是常见的神经系统变性疾病，病程通常为15～20年。目前，PD的治疗仍以药物，但长期药物治疗易产生各种不良反应，因此，在诊断之初即针对患者制定系统和合理的治疗策略相当重要。

治疗时机选择 旧观点 长期以来，未找到可延缓或阻止PD进展的药物，治疗仅以对症，且过早治疗常会使患者提前出现运动并发症，加速其生活质量的恶化。因此某些医师认为，只有当PD症状影响患者的日常生活或工作时才应进行药物治疗，即晚治疗优于早治疗。

治疗时机选择 新理念 近年多项研究对上述传统观念提出了挑战。越来越多的学者认为，早治疗比延迟治疗益处更大。   新理念 近年多项研究对上述传统观念提出了挑战。越来越多的学者认为，早治疗比延迟治疗益处更大。   研究表明：PD患者在疾病早期已存在生活质量下降（＞60岁发病者尤其如此），延迟治疗可能使患者的生活质量长期得不到改善。

治疗时机选择 其次，已有证据表明，与延迟治疗相比，早期治疗可显著改善PD患者的长期运动症状。对早期PD患者提前6-9个月进行多巴胺能治疗，其运动症状的持续改善可显著优于延迟治疗者。

治疗时机选择 最后，一些大型随机双盲安慰剂对照试验[包括司来吉兰与维生素E抗氧化治疗帕金森病(DATATOP)研究、雷沙吉兰早期单药治疗帕金森门诊患者（TEMPO）研究和左旋多巴治疗帕金森病的早期与晚期对比（ELLDOPA）研究]的结果表明，早期多巴胺能治疗较安慰剂可显著改善PD进展，且在治疗停止后一段时间（ELLDOPA）或将安慰剂转换为左旋多巴治疗后（TEMPO）亦可达到效果。  

治疗时机选择 研究者推测出现上述的原因可能是，早期多巴胺能支持可避免缺乏多巴胺的基底节通过代偿性反应维持运动功能，从而限制有害代偿机制的发生，促使基底节恢复正常的环路功能。

治疗时机选择 慎重选择 总之，对PD患者进行早期药物治疗需权衡利弊。其优点在于可改善症状并可能使患者长期获益，而缺点是可能过早出现不良反应（尤其是50岁前发病的患者）。但目前多数学者认为早用药优于晚用药，并建议在诊断时或诊断后即开始治疗。

药物选择 目前治疗PD的药物主要作用于多巴胺能系统，分别为左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT-I），此外，还有抗胆碱能药物和金刚烷胺。

药物选择 依据疗效排序，最有效的多巴胺能药物是左旋多巴制剂，其次是受体激动剂，再次是单胺氧化酶B抑制剂、盐酸苯海索和金刚烷胺。

药物选择 选药原则 对新诊断的PD患者应遵循原则进行药物选择。       1. ＜65岁且症状轻微者应选单胺氧化酶B抑制剂。该类药物可显著改善患者运动症状，并可能具有神经保护作用。使用时无需滴定，一天一次或两次，耐受性良好，不会引起如恶心、低血压或水肿等多巴胺类不良反应，但易引起思维混乱。

药物选择     2. ＜65岁且有轻至中度运动障碍者，可首选多巴胺受体激动剂作为起始治疗。该类药物可显著改善症状，不易引起运动并发症，且患者耐受性良好。大约50%的患者可单用激动剂维持治疗3年。此外，该类药物（普拉克索）还可改善抑郁症状，国外亦有贴剂上市，每日一贴，使用方便。但因该类药物易引起思维混乱和幻觉，＞70岁的患者应少用。另外，极少部分患者使用后可出现如病理性赌博、强迫性购物、过度性需求、下肢水肿等不良反应。

总之，65岁以下患者应以单胺氧化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂作为起始治疗。当运动症状加重，患者生活质量受影响时则换用或加用左旋多巴制剂；对诊断时运动症状已较重者，可用左旋多巴制剂起始治疗。

    3. ＞65岁或伴有认知损害的患者，出现运动并发症的机会小，且使用受体激动剂易于出现精神并发症，因而多选用左旋多巴制剂作为起始治疗。

PD治疗原则 个体化治疗 除遵循上述基本原则选取恰当药物对患者进行初始治疗外，还应强调根据患者具体（如疾病严重程度、患者年龄、生活质量、职业及伴发疾病）进行个体化治疗。       例如，因长期应用左旋多巴制剂易引起异动症，故65岁前发病的患者多先选用单胺氧化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂；但如果患者的职业需要保持很好的生活状态，也可考虑使用小剂量左旋多巴制剂起始治疗，但加量要缓慢；65岁以后发病的患者，可首选左旋多巴制剂。     总之，PD患者的初始治疗是遵循原则基础上的个体化治疗。

PD非运动症状的认识过程 1817年 James Parkinson对PD的最早描述 “the senses and intellect being uninjured” 2006年3月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会发布“晚期PD治疗指南”，关注非运动症状 2006年4月：美国神经病学学会(ANN)发布“PD合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南” 2006年6月：英国国家临床技术研究院（NICE）将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一 2009年9月：中国帕金森病治疗指南（修订版） 2010年：美国AAN发表了帕金森病非运动症状治疗指南

PD主要非运动症状分类 感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛 睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征 神经精神障碍 抑郁、焦虑和淡漠 认知功能障碍：MCI、痴呆 幻觉及其他精神症状 自主神经功能障碍 直立性低血压、少汗 便秘、尿潴留、阳痿

帕金森病低生活质量预测因素 伴有抑郁情绪的患者预示着将会有较低的生活质量 Section I 帕金森病低生活质量预测因素 伴有抑郁情绪的患者预示着将会有较低的生活质量 The largest of these studies, the Global PD Steering Committee (GPDSC) study1 included over 1000 patients. The results showed that the major predictor of poor quality of life (QoL) is depression, even though a large proportion of the variability of QoL scores cannot be explained by the factors that were assessed. Disease severity made only a relatively small contribution to the variability of QoL scores. The GPDSC study also found that the level of optimism and manner of delivering the diagnosis to patients also made a difference. Reference 1. Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee. Factors impacting on quality of life in Parkinson’s disease: results from an international survey. Mov Disord 2002;17:60-7. Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee. Mov Disord 2002;17:60-7. 21 21

控制抑郁与PD运动性症状的关系 BDI总分与UPDRS Part III 总分相关性较低(0.088, 安慰剂 vs. 0.215, 普拉克索） 普拉克索治疗抑郁症状的作用（路径分析）： 对 BDI直接效应: 79.6% UPDRS Part III间接效应: 20.4% 结果提示，普拉克索对抑郁症状有直接疗效 路径分析： Barone P. American Academy of Neurology 61st Annual Meeting, April 25-May 2, 2009, Platform S43.004. 22

总结 帕金森的非运动症状——抑郁常早发于运动症症状，应引起我们的关注 遵循抑郁症状药物治疗流程可以更理想控制症状 普拉克索特异性激动D3受体，对于帕金森抑郁具有独特的改善疗效 普拉克索改善抑郁症状的直接效应为79.6％

睡眠障碍是帕金森病非运动并发症的 重要表现之一 睡眠障碍是帕金森病非运动并发症的 重要表现之一 所有帕金森病患者均伴有各种各样的夜间功能紊乱 ，它们引起睡眠障碍 ，进而导致各种 白天并发症。 国外的学者倾向于将其分为失眠、 异态睡 眠、 过 度白天睡眠 3种类型。 其中失眠约 占帕金森病患者总 数的 3 9．8 ％～ 5 3．3％， 主要表现为入睡困难、 维持 睡眠 困难和早醒。在导致失眠的原 因中，夜尿症最常见 ，约 占7 O ．4 ％～ 7 9 ％，其次是翻身困难 ( 6 5 ％) 、疼痛 ( 6 ． 1 ％～5 5 ％) 以及逼真梦境( 4 8 ％- 5 5 ． 4 ％) 等。

睡眠对帕金森病人生活质量的影响 帕金森病本身对睡眠中枢结构及递质的影响，帕金森病的运动症状 ，帕金森病的治疗和精神症状 ，以及自主功能失调 、 基 因突 变等均可影响睡眠。帕金森病的临床评价主要包括多功能睡眠仪和多睡眠潜伏期检测，以及睡眠量表， 其治疗包括一般治疗， 药物治疗和其他治疗。

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