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患者基本资料 患者姓名: 性别: 年龄: 家庭住址: 治疗所在科室: 入院时间: 住院号:

临床表现 主诉: 现病史: 既往史: 家族史: 外伤史: 过敏史: 输血史: *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

体格检查 阳性查体结果: 体温/心率/呼吸/血压/体重: *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

实验室检查 血常规 超敏C反应蛋白 肝肾功能 心肌酶谱 尿常规 粪常规 *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

辅助检查 电生理检测: 1. 脑电图(EEG) 2. 脑电地形图(BEAM) 3. 脑磁图 4. 诱发电位 5. 肌电图 6. 脑阻抗血流图(REG)头颅CT、MRI GMS质量评估 *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

辅助检查 生化检查 *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

辅助检查 CDCC量表、NBNA量表、GMFM量表、FMFM量表、QUEST量表、Melboume量表、PEDI量表、WeeFM量表、NIHSS评分 、GCS评分、Gesell发育量表、Peabody运动量表、肌张力 *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

主要诊断 *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

诊疗经过 *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

主要治疗方案(如药物、剂量、疗程) *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

治疗结果 包含患儿体征的变化及主要参考指标的变化 *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

讨论(“金路捷”用药感受与分享) *模板中检查内容仅供参考,请根据病例实际检查内容填写

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