分娩并发症—— 产后出血护理 yu保健 王守军

学习目标 探讨产后出血及产科出血性休克原因、预防 探讨产后出血的止血措施 探讨产科出血性休克的治疗及护理配合

讨论 初产妇，28岁，孕38周，双胎，阴道分娩后50分钟，阴道流血多，心慌。查体：Bp86/60mmHg,P110次/min，贫血貌，子宫轮廓不清，按摩子宫流出血液约300ml。 （1）写出诊断、护理诊断 （2）写出处理措施 （3）如何护理？

产后出血及护理 Postpartum Hemorrhage zhang lijiang

背景 产后出血是产妇死亡第一位原因：2002年全国妇幼卫生116个监测点报告显示，中国孕产妇死亡率2002年为50.2/10万。孕产妇的死亡原因主要是：产科出血、妊高症、羊水栓塞、先心病和产褥感染等。

背景 有86%的孕产妇死亡是可以避免的，其中忽视分娩的安全性、缺乏必要知识等个人因素占56.3%。从孕产妇死亡地点分析，在家中分娩死亡的占40.5%，转诊途中分娩死亡的占3.2%。流动人口孕产妇死亡及计划外妊娠死亡比例增加。

概 述 发病率 12.8% 与出血量测量有关 危害　占孕产妇死亡第一位原因 贫血 感染 Sheehan’s综合征

定 义 胎儿娩出后24h 出血≥500ml 倾向：需要输血的才诊断为产后出血

评估：病因 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍

宫缩乏力-原因 全身因素：精神过度紧张、过度疲劳、过量镇静或麻醉剂、产程过长等。 局部因素：多胎、羊水过多、巨大儿等使子宫肌过度伸展。子宫缺血、水肿，如妊高征、贫血、子宫肌瘤、子宫畸形等。胎盘早剥；前置胎盘

胎盘因素-病因 胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿 --胎盘部分或全部剥离，出血 胎盘植入 , 胎盘完全粘连 --胎盘不剥离 胎盘植入 , 胎盘完全粘连 --胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入 　　　--胎盘剥离后出血

软产道损伤-病因 宫缩过强 胎儿娩出过快 胎儿过大 操作不当 软产道炎症 软产道发育

软产道损伤-类型 侧切伤口延裂 阴道黏膜裂伤 宫颈裂伤 会阴裂伤I0 II0 III0

针对原因处理、对症处理 凝血功能检查及处理 检查全血细胞计数，注意血色素、血小板； PT、APTT、纤维蛋白原定量； 必要时：DIC全套 病人有高危因素或可能已有凝血障碍时： 检查全血细胞计数，注意血色素、血小板； PT、APTT、纤维蛋白原定量； 必要时：DIC全套 针对原因处理、对症处理

表现及病因诊断 1.胎盘娩出前出血——应先设法娩出胎盘 ①胎盘滞留 出血呈间歇性，色暗，常有血场面同时排出。 ②软产道裂伤 出血为持续性，血色鲜红，子宫收缩好，轮廓清。

2.胎盘娩出后出血 △原则：一旦胎盘娩出——首先检查胎盘、胎膜是否完整。 ① 如不完整：及时取出缺缺部分 ② 胎盘、胎膜完整 子宫乏力：宫体松软、轮廓不清 凝血功能障碍：宫体轮廓清，软产道无裂伤，出血经久不凝

3.隐性出血 胎盘娩出前后——阴道未见流血 产妇出现：口渴、出冷汗、打哈欠、恶心、心悸 (1)宫腔积血：宫底升高、宫体增大、柔软无阵缩、按压宫底→可有大量血液、血块涌出→休克 （宫腔、阴道均可积存大量血液或血块） (2)盆腔、阴道血肿:常有会阴区疼痛、肛门坠胀，检查见阴道后壁或侧壁血肿

产后出血量估计 △目测法：是实际出血量的1/2） △常用以下方法： 　（1）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g/1ml）。 　（2）容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。 　（3）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量， △根据临床表现估计

休克指数 休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5,为正常 指数=1，丢失血量10%～30%(500-1500ml)

诊断流程图 ②＋③ 胎盘滞留 ←——宫缩佳——→软产道裂伤 （嵌顿）↖② ↑ ③↗ ↓ ↓ ↖ ↑ ↗ ↓ ↓ 出血 ↓ 　　　　　　　②＋③ 胎盘滞留 ←——宫缩佳——→软产道裂伤 （嵌顿）↖②　　 ↑　　 ③↗ 　↓ 　 ↓ 　　 ↖ 　 ↑　 　↗　 　↓ 　↓ 　 　　　 出血 　 　　　↓ ↓ ②↙ ↓　 ↘ ④ ↓ 胎盘部分残留 ①↓ ↘ ↓ 胎盘下段附着→子宫乏力→→凝血功能障碍 胎盘植入

产后出血处理原则 原则：迅速止血、抢救休克、预防并发症

宫缩乏力-止血措施 加强宫缩 手法 宫缩剂 宫腔填塞 手术

按摩子宫 加强子宫收缩最有效方法 单手按摩

按摩子宫 双手按摩和 压迫子宫 加强子宫收缩最有效方法

子宫收缩药物 药名 给药途径 起效t 敏感性 作用部位 禁忌 应用 Oxytocin iv.im.ivD 快 有个体差异 宫体 无 首选 Misoprostol P.o 慢 强 宫体+宫颈 青光眼 次选 （用Oxytocin无效时，90%仍然有效）

子宫肌层内 注射缩宫素

阴道内填塞纱布

宫腔内填塞纱条

剖宫产术中宫腔内填塞纱条

水囊宫腔压迫止血 水囊宫腔压迫止血——24h－48h 取出 　由孟加拉国的Sayeba Akhter 教授发明的这一方法，在马来西亚吉隆坡举办第18 届国际妇产科联盟（FIGO）会议上报道的。所需要的设备不多，一根硅胶的导尿管，一个避孕套，一根线就可以了。是一种有效的简单方法）

在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段（图2），系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入250～500ml 的生理盐水，必要时也可注入500～1000ml，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持6～24 小时。24～48 小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。

手术结扎子宫A、髂内A

子宫背带式缝合法 （B-Lynch子宫缝线术） ２号肠线 切开子宫 探查、刮宫 前后挤压－效果

子宫收缩乏力处理程序 （填塞纱布条） 保守手术（介入／结扎子宫血管） 子宫切除 加强宫缩（按摩子宫＋子宫收缩药） 　　　加强宫缩（按摩子宫＋子宫收缩药） 　　　同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克　 （填塞纱布条） 保守手术（介入／结扎子宫血管） 子宫切除

胎盘因素 处理 病因 手取胎盘（举例：注意迷走神经兴奋） 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 宫缩剂 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入 乙醚麻醉下取出 清宫 手术切子宫

软产道损伤 临床表现 胎儿娩出后即刻出现阴道出血 血鲜红色 处理 仔细检查 根据情况适当缝合

宫颈裂伤缝合

病因 产科特有: 胎盘早剥、重度妊高征、 羊水栓塞、死胎 内科因素：血液疾病 肝脏疾病 凝血功能障碍 病因 产科特有: 胎盘早剥、重度妊高征、 羊水栓塞、死胎 内科因素：血液疾病 肝脏疾病 临床表现 血不凝 不易止血

凝血功能异常处理 DIC（+）： 补充结晶纤维蛋白原、血浆或新鲜全血 FIB200-300mg/dl，Plt>6万/ul时：可连续静脉给予肝素； 死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小时后可以引产。

产后出血预防 产程管理 宫缩剂应用 仔细检查软 产道及胎盘 母乳喂养

小结 ●产后出血有时是难以预见和预防的，所以更应该时刻想到可能出现的各种情况，充分准备，及时发现并纠正早期休克，预防严重合并症发生。 　●产后出血有时是难以预见和预防的，所以更应该时刻想到可能出现的各种情况，充分准备，及时发现并纠正早期休克，预防严重合并症发生。 ●随着医学的不断进步，尤其是输血技术、抗生素的发展、麻醉学的进步，产妇死亡率已经由1915年的718/100,000下降到目前的7/100 , 000左右。

谢谢