從老人用藥門診 及長照處方 看潛存的用藥問題 吳如琇 藥師

Drug-Related Problems A Drug-related problem is an event or circumstance involving drug therapy that actually or potentially interferes with desired health outcomes. PCNE Classification scheme for Drug-Related Problems V5.01, 2006 PCNE: Pharmaceutical Care Network Europe Foundation

Drug-Related Problems Suboptimal Prescribing Overuse or polypharmacy Inappropriate use Underuse Prescribing or dispensing errors Drug use process Inappropriate administration Lack of monitoring Adverse drug events

A case of polypharmacy 75 y/o, male Homebound, bedridden 重度失能 On NG, on foley CVA, HTN Bladder Ca, metastatic

商品名 學名 含量 劑量 Mekei Megestrol Bonfos clodronate Nexium Esomeprazole 1 Mekei Megestrol 160 mg 1# QD 2 Bonfos clodronate 400 mg BID 3 Nexium Esomeprazole 40 mg QDAC 4 Harnalidge Tamsulosin 0.2 mg HS 5 Hytrin Terazosin 2 mg 6 Tramadol 100 mg Q12H 7 Sertraline 50 mg 8 Flutamide 250 mg TID 9 Etodolac Q5PM 10 MgO QID 11 Ambroxol 30 mg

每天服用11種藥（不只一位醫師的處方） 8種用法，用藥時間複雜 用藥總次數：20次/日 用藥總量：20顆藥/日 健保給付：508元/日 On NG，有時由鄰居協助灌食 QID TID Q12H QD BID QD AC Q5PM HS

不可磨粉的藥品 商品名 學名 含量 劑型 藥品磨粉後 Nexium：esomeprazole Mg在酸性pH迅速降解 1 Nexium Esomeprazole 40 mg 腸溶錠 （延遲釋放） 2 Harnalidge Tamsulosin 0.2 mg 持續性釋放膠囊 持續釋放口溶錠 3 Tramadol 100 mg 持續性藥效錠 4 Etodolac 400 mg 藥品磨粉後 Nexium：esomeprazole Mg在酸性pH迅速降解 持續性藥效劑型： 不良反應，作用持續時間 資料來源：台大醫院處方集、健保用藥品項查詢、衛生署許可證

用藥注意事項 Bonefos (clodronate sodium) Oral absorption  by food, esp. those containing Ca2+ or other polyvalent cation Maintain adequate hydration throughout treatment Adjust dose according to renal function Monitor serum and urinary calcium, serum phosphate, and SCr

藥品交互作用或不適當用藥 Sertraline + tramadol 高血壓病人長期服用etodolac  risk of seizures & serotonin syndrome (HTN, hyperthermia, myoclonus, mental status changes) 高血壓病人長期服用etodolac Na+ and water retention

同藥理作用 2 α-blockers 必要性？ Hytrin (terazosin) Harnalidge (tamsulosin) For HTN and BPH Harnalidge (tamsulosin) For BPH 必要性？ 該個案為bladder Ca, on foley

常見處方問題 用藥品項繁多 用以判斷劑量或禁忌的資訊不足 使用鼻胃管或藥品需磨粉，卻開立、使用不可磨粉的藥品 劑量過高或不足 用藥期間過長 處方來自不同醫師或醫療院所 用以判斷劑量或禁忌的資訊不足 使用鼻胃管或藥品需磨粉，卻開立、使用不可磨粉的藥品 Dulcolax® tab (bisacodyl) 劑量過高或不足 用藥期間過長 以藥品治療藥品不良反應

常見處方問題 長期服用症狀治療的藥品 Antihistamine 止咳、化痰藥品 消化系統用藥 止痛藥 頭暈的藥 促進循環的藥 Diphenidol, Sibelium (flunarizine) 促進循環的藥 Euclidan (nicametate), Trental (pentoxifylline)

常見處方問題 併用同藥理作用之藥品 數種CNS depressants Benzodiazepine α-blocker Benzodiazepine, hypnotic, antihistamine, TCA

常見處方問題 藥品交互作用 藥品禁忌或特別注意事項 Fibrate + statin BPH的病人用anticholinergic或有anticholinergic side effects的藥品 Imipramine, 1st generation antihistamine 高血壓病人長期服用NSAIDs

處方評估之後 對處方問題提出建議 當處方來自不同醫師 原開方醫師的接受度 病人或家屬的接受度 機構的接受度 何時更改處方 該對哪位醫師提出建議

服藥時間 82歲的阿嬤說她每天下午5點多都會發生低血糖現象，測得的血糖值在70 mg/dL以下 服藥時間 商品名 學名 含量 劑量 1 Gliben Glyburide 5 mg 0.5# QD AC 2 Glibudon Metformin 500 mg 1# QD 82歲的阿嬤說她每天下午5點多都會發生低血糖現象，測得的血糖值在70 mg/dL以下 服藥時間 Metformin：早餐後 Glyburide：下午3點，沒吃任何食物

與用藥相關的問題 不了解用藥時間、方法或注意事項 藥品儲存的問題 發生不良反應不知尋求醫療協助 保健食品 Hypoglycemic agent, diuretics, adsorbent Inhaler 藥品儲存的問題 地點、空間、溫度 發生不良反應不知尋求醫療協助 Aspirin or NSAID related bleeding disorder 保健食品

如何讓藥品發揮最大的效用 合理的處方與藥品配送體系 可靠的用藥指導 完整的藥歷 避免不必要的用藥 當用則用 跨科、跨醫療院所的問題 於正確的時間使用正確的藥 指導者的知識、能力 完整的藥歷 包括處方、非處方藥品，保健食品