两种心电现象的并存与掩盖 浙江大学医学院邵逸夫医院 何方田
两种心电现象的并存与掩盖 一、双室肥大图形的并存与掩盖 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 三、束支或分支阻滞与心肌梗死图形的并存与掩盖 四、预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室阻滞时的图形并存与掩盖 五、VVI或DDD起搏合并急性心肌梗死 六、缺血性ST-T改变掩盖变异型心绞痛的图形 七、早期复极综合征掩盖心绞痛发作时缺血性ST-T改变
一、双室肥大图形的并存与掩盖 (1)近似于正常心电图的表现或仅有QRS波时限轻度增宽伴切迹或非特异性轻度ST-T改变。 (2)仅显示左室肥大图形,而右室肥大图形被掩盖。 (3)仅显示右室肥大图形,而左室肥大图形被掩盖。 (4)同时显示双室肥大图形。
若有明确的左心室肥大心电图特征,同时伴有下列一项或几项改变者,应提示双心室肥大 (1)电轴右偏>+110°; (2)aVR导联Q/R<1,R>0.5mV; (3)V1导联呈Rs型,R/s>1或呈R型; (4)显著的顺钟向转位,V5、V6导联有深的S波; (5)出现肺型P波,系右心房肥大所致。
图1 风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全患者,定准电压均为0. 5mV。显示心房颤动、左心室肥大(RV5电压4 图1 风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全患者,定准电压均为0.5mV。显示心房颤动、左心室肥大(RV5电压4.0mV)、电轴右偏(+120°)、提示双心室肥大、不完全性右束支阻滞 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 aVR V4 V5 aVL aVF V6
图2 风心病、双瓣膜病变患者心电图出现左心室、右心房肥大,提示双心室肥大(定准电压均为0.5mV,心脏超声波、胸片均显示全心扩大) Ⅰ aVR V1 Ⅱ aVL V5 V2 Ⅲ aVF V3 V6
图3 扩张型心肌病患者,出现右心房肥大、V1Ptf值增大、左心室肥大伴劳损,提示双心室肥大、不定型心室内传导阻滞、下壁异常Q波及前间壁r波振幅逆递增 Ⅰ aVR V1 V4 V2 aVL V5 Ⅱ V3 V6 Ⅲ aVF
若有明确的右心室肥大的心电图特征,同时伴有下列一项或几项改变者,应提示双心室肥大 (1)电轴左偏; (2)V5、V6导联R波振幅>2.5mV伴ST-T改变; (3)V3导联R+S>6.0mV,R/S≈1; (4)男性RaVL+SV3>2.8mV、女性 RaVL+SV3>2.0mV; (5)RⅠ+SⅢ>2.5mV,RaVL>1.2mV。
同时显示双室肥大
(1) SV2+RV5>4.5mV标准,诊断左室肥大的敏感性为86%,特异性为100%。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 1、左束支阻滞合并左室肥大: (1) SV2+RV5>4.5mV标准,诊断左室肥大的敏感性为86%,特异性为100%。 (2)QRS波时限>0.16s伴左房肥大(二尖瓣型P波)也强烈支持合并左室肥大 。 (3)SV3>2.7mV,SV3+RV6>4.3mV、SV3>SV2、RV6>RV5、QRS波时限>0.15s,提示合并左室肥大。
(1)轻、中度右室肥大心电图上很难判断是否合并右室肥大。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 2、左束支阻滞合并右室肥大: (1)轻、中度右室肥大心电图上很难判断是否合并右室肥大。 (2)若出现电轴右偏,V5、V6导联出现S波,可能是合并右室肥大的征象;若同时伴有肺型P波,则应提示合并右室肥大。
多数病例左胸导联(V5、V6)R波振幅有所降低,故原有的左室肥大诊断标准仍可适用,只是敏感性降低了 。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 3、右束支阻滞合并左室肥大: 多数病例左胸导联(V5、V6)R波振幅有所降低,故原有的左室肥大诊断标准仍可适用,只是敏感性降低了 。
右束支阻滞时,若V1导联R′波电压超过1.5mV,V5导联S波增深,电轴右偏,则合并右室肥大的可靠性达90%以上。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 4、右束支阻滞合并右室肥大: 右束支阻滞时,若V1导联R′波电压超过1.5mV,V5导联S波增深,电轴右偏,则合并右室肥大的可靠性达90%以上。
三、束支或分支阻滞与心肌梗死图形的并存与掩盖 1、右束支阻滞合并心肌梗死 两者能分别显示出来。
图4 陈旧性前间壁及前壁心肌梗死、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞、一度左后分支阻滞(P-R间期0.23s)、高侧壁轻度T波改变 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V3 V4 V5 V6 V2
三、束支或分支阻滞与心肌梗死图形的并存与掩盖 2、左束支阻滞合并心肌梗死 异常Q波,往往被左束支阻滞所掩盖,给心肌梗死的诊断带来困难,但ST-T改变的导联具有定位诊断价值。
2、左束支阻滞合并心肌梗死 (1)ST-T改变方向与QRS波的主波方向一致: ①若左胸导联(V5、V6)出现ST段抬高,不论其后是否继以T波倒置,都是诊断合并急性左室前壁心肌梗死的一项可靠指标; ②若右胸导联(V1、V2)出现ST段压低、T波倒置或ST段抬高超过0.8mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度,可考虑合并前间壁急性心肌梗死; ③若下壁导联QRS波以R波为主时,出现ST段抬高伴冠状T波,可考虑合并下壁急性心肌梗死。
2、左束支阻滞合并心肌梗死 (2)ST-T出现动态演变: 上述ST-T改变在几天之内有着符合于急性心肌梗死的动态演变,则诊断意义更为明确,更有价值。
2、左束支阻滞合并心肌梗死 (3)左侧导联(I、aVL、V5、V6)出现q波或Q波,呈qR或QR型,提示合并室间隔心肌梗死,但需结合ST-T改变及临床资料。
图5 男性,74岁,冠心病,V3、V4导联定准电压0.5mV。显示完全性左束支阻滞、提示室间隔及前壁陈旧性心肌梗死
2、左束支阻滞合并心肌梗死 (4)从右到左各胸导联的r波或R波振幅呈逆递增或消失,左胸导联(V5、V6)出现粗钝的S波,可考虑合并前侧壁心肌梗死,若伴有ST段抬高,则能明确诊断之。
图6 男性,80岁,冠心病、陈旧性心肌梗死,V5、V6导联定准电压0. 5mV。显示完全性左束支阻滞伴电轴左偏、一度右束支阻滞(P-R间期0 图6 男性,80岁,冠心病、陈旧性心肌梗死,V5、V6导联定准电压0.5mV。显示完全性左束支阻滞伴电轴左偏、一度右束支阻滞(P-R间期0.22s)、心房低电压、前侧壁r波振幅呈逆递增及V5、V6导联出现粗钝的S波,提示前侧壁陈旧性心肌梗死 V2 V3 V1 V4 V5 V6
2、左束支阻滞合并心肌梗死 (5)下壁导联出现Q波或呈QS型,提示合并下壁心肌梗死。单纯的左束支阻滞,有时Ⅲ、aVF导联可出现QS型或qR型,如Ⅱ导联同时出现q波或Q波,则可明确地判断为合并了下壁梗死。
3、左前分支阻滞合并下壁心肌梗死 确定两者并存是临床心电学诊断上一个难题。出现下列情况之一者,可提示两者并存: ①先有下壁心肌梗死,Ⅲ导联QRS波呈QS型、aVF导联呈QR型、Ⅱ导联呈qR型;发生左前分支阻滞后,Ⅲ导联QS波增深,电轴左偏程度加重,Ⅱ、aVF导联可转为QS型或Ⅱ导联转为rS型。 ②先有左前分支阻滞,发生下壁心肌梗死后,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联r波消失转为QS型。 ③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qrS型,SⅢ>SⅡ,电轴>-30°。
四、预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室阻滞时的图形并存与掩盖 由于窦性或房性冲动经房室旁路下传提前激动一部分心室肌,改变了心室除极的初始向量。当预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室阻滞时,则后者的波形往往被预激波形所掩盖,偶尔两者的波形能同时显现。
1、预激合并心肌梗死的诊断 易出现假性异常Q波或掩盖异常Q波。以下三点可提示或疑有预激合并急性心肌梗死: ①以R波为主导联出现ST段抬高; ③ST-T有动态演变。
1、预激合并心肌梗死的诊断 急性损伤性ST-T动态演变(具有定位意义)、结合临床症状、心肌酶谱是确诊预激合并急性心肌梗死的主要依据。
图7 图A显示完全性右束支阻滞、前间壁及前侧壁急性心肌梗死;图B显示A型预激综合征并存右束支阻滞、前间壁及前侧壁急性心肌梗死
2、预激合并束支阻滞的诊断 预激是否掩盖束支阻滞图形,主要取决于预激的部位是否在束支阻滞的区域内。若预激的部位与束支阻滞的区域相当,则束支阻滞的图形被掩盖而仅显示预激的图形,如B型预激掩盖右束支阻滞的图形、A型预激掩盖左束支阻滞图形;反之,若预激的部位在束支阻滞的对侧,则两者图形能同时显示,如A型预激伴右束支阻滞、B预激伴左束支阻滞。
2、预激合并束支阻滞的诊断 B型预激伴右束支阻滞两者图形并存,则十分罕见,且仅见于Ebstein畸形,可能与下列因素有关:①Ebstein畸形出现的右束支阻滞,是由于右心室心房化部分传导障碍所致,阻滞部位发生在右束支较少分支、右室心肌内而不是右束支主干,预激波不能到达或全部提前除极阻滞区内的心肌;②旁道终止于右束支阻滞区的近端或偏离右束支主干过远,如终止于右室后壁。
图9 Ebstein畸形患者,显示右心房肥大、B型预激综合征合并右束支阻滞
Ebstein畸形患者出现V1、V2导联P波略高尖、B型预激综合征合并完全性右束支阻滞 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVL aVF aVR V1 V5 V6 V2 V3 V4
2、预激合并束支阻滞的诊断 显性预激的P-J间期>0.27s时,大多存在束支阻滞。因束支阻滞的P-J间期等于房室结传导时间+希浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间,一般均> 0.27s;而预激合并束支阻滞的P-J间期等于旁道传导时间+希浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间。两者相比,后者的P-J间期较前者略短,。
(1)合并一度房室传导阻滞:窦性心律时,QRS波呈完全性预激波形,P-J间期>0.27s。 3、预激合并房室传导阻滞 (1)合并一度房室传导阻滞:窦性心律时,QRS波呈完全性预激波形,P-J间期>0.27s。
窦性心律时,QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。 (2)预激合并二度房室阻滞 窦性心律时,QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。
A型预激合并一度(P-R间期0.24s)或二度房室阻滞 I II III aVR aVL aVF V1 V5 V6 V3 V4 V2 II
(3)合并三度房室阻滞 ①窦性心律时,QRS波呈完全性预激波形,P-J间期>0.27s; ②心房颤动、心房扑动时,QRS波呈完全性预激波形; ③心房颤动时,不规则R-R间期的QRS波呈完全性预激波形,而延迟出现、规则R-R间期的QRS波形态正常 。
房颤合并完全性预激
房颤、预激合并三度房室阻滞
窦性心律时,P-δ(R)间期超过0.12s,QRS波呈完全性预激波形,P-J间期>0.27s,但需排除Mahaim纤维预激。 (4)旁道一度阻滞合并一度房室阻滞 窦性心律时,P-δ(R)间期超过0.12s,QRS波呈完全性预激波形,P-J间期>0.27s,但需排除Mahaim纤维预激。
图11 常规心电图显示完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞(P-δ间期0 图11 常规心电图显示完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞(P-δ间期0.18s);长Ⅱ导联连续记录,显示窦性心律不齐、房性早搏(上行R3)、一度房室传导阻滞、间歇性完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞 P′
窦性心律时,P-δ(R)间期超过0.12s,QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。 (5)旁道一度阻滞合并二度房室阻滞 窦性心律时,P-δ(R)间期超过0.12s,QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。
(6)旁道一度阻滞合并三度房室阻滞 窦性心律时,P-δ(R)间期超过0.12s,QRS波呈完全性预激波形,P-J间期>0.27s,与旁道一度阻滞合并一度房室阻滞的心电图表现一致,两者较难鉴别。
窦性心律时,P-δ(R)间期固定,间歇出现P波受阻QRS波脱漏,下传的QRS波呈完全性预激波形。 (7)旁道二度Ⅱ型阻滞合并三度房室阻滞 窦性心律时,P-δ(R)间期固定,间歇出现P波受阻QRS波脱漏,下传的QRS波呈完全性预激波形。
图13 窦性心动过缓、房室正道三度传导阻滞、旁道二度阻滞呈2∶1传导、完全性预激综合征 图13 窦性心动过缓、房室正道三度传导阻滞、旁道二度阻滞呈2∶1传导、完全性预激综合征
图12 窦性心动过速、房室正道几乎完全性传导阻滞伴3相超常期传导、完全性预激综合征、房室旁道二度Ⅱ型阻滞呈2∶1~3∶2传导 图12 窦性心动过速、房室正道几乎完全性传导阻滞伴3相超常期传导、完全性预激综合征、房室旁道二度Ⅱ型阻滞呈2∶1~3∶2传导
4、预激综合征时,P-δ(R)间期超过0.12s的机制 ②房室旁道传导时间延长,即旁道存在一度阻滞,为慢旁道下传; ③Mahaim纤维预激,目前认为Mahaim纤维实际上绝大多数是起源于右房,止于右束支远端或附近心肌的慢传导房室旁路。
异常Q波被掩盖,以下三点可提示或疑有合并急性心肌梗死: ①以R波为主导联出现ST段抬高; ②以S波为主导联出现倒置或深尖的T波; 五、VVI或DDD起搏合并心肌梗死 异常Q波被掩盖,以下三点可提示或疑有合并急性心肌梗死: ①以R波为主导联出现ST段抬高; ②以S波为主导联出现倒置或深尖的T波; ③ST-T有动态演变。
男性,68岁,DDD起搏合并前间壁、前壁超急期心肌梗死(引自贾邢倩)
男性,78岁,DDD起搏合并下璧超急期心肌梗死(引自贾邢倩)
六、缺血性ST-T改变掩盖变异型心绞痛的图形 若原本就有缺血性ST-T改变,再并发变异型心绞痛,就有可能出现ST-T恢复正常呈“伪善性”改变或者出现ST段压低程度反而减轻,T波由深倒变为浅倒、低平,或者出现ST段轻度抬高、T波恢复正常。
七、早复极综合征掩盖心绞痛发作时缺血性ST-T改变 早复极综合征表现为以R波为主导联J点抬高、ST段呈凹面向上型抬高0.1~0.4mV伴T波高耸,故心绞痛发作时,其ST-T呈缺血性改变时,往往被掩盖或被误诊为变异型心绞痛,值得关注。