两种心电现象的并存与掩盖 浙江大学医学院邵逸夫医院 何方田

两种心电现象的并存与掩盖 一、双室肥大图形的并存与掩盖 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 三、束支或分支阻滞与心肌梗死图形的并存与掩盖 四、预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室阻滞时的图形并存与掩盖 五、VVI或DDD起搏合并急性心肌梗死 六、缺血性ST-T改变掩盖变异型心绞痛的图形 七、早期复极综合征掩盖心绞痛发作时缺血性ST-T改变

一、双室肥大图形的并存与掩盖 （1）近似于正常心电图的表现或仅有QRS波时限轻度增宽伴切迹或非特异性轻度ST-T改变。 （2）仅显示左室肥大图形，而右室肥大图形被掩盖。 （3）仅显示右室肥大图形，而左室肥大图形被掩盖。 （4）同时显示双室肥大图形。

若有明确的左心室肥大心电图特征，同时伴有下列一项或几项改变者，应提示双心室肥大 （1）电轴右偏＞+110°； （2）aVR导联Q/R＜1，R＞0.5mV； （3）V1导联呈Rs型，R/s＞1或呈R型； （4）显著的顺钟向转位，V5、V6导联有深的S波； （5）出现肺型P波，系右心房肥大所致。

图1 风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全患者，定准电压均为0. 5mV。显示心房颤动、左心室肥大（RV5电压4 图1 风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全患者，定准电压均为0.5mV。显示心房颤动、左心室肥大（RV5电压4.0mV）、电轴右偏（+120°）、提示双心室肥大、不完全性右束支阻滞 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 aVR V4 V5 aVL aVF V6

图2 风心病、双瓣膜病变患者心电图出现左心室、右心房肥大，提示双心室肥大（定准电压均为0.5mV，心脏超声波、胸片均显示全心扩大） Ⅰ aVR V1 Ⅱ aVL V5 V2 Ⅲ aVF V3 V6

图3 扩张型心肌病患者，出现右心房肥大、V1Ptf值增大、左心室肥大伴劳损，提示双心室肥大、不定型心室内传导阻滞、下壁异常Q波及前间壁r波振幅逆递增 Ⅰ aVR V1 V4 V2 aVL V5 Ⅱ V3 V6 Ⅲ aVF

若有明确的右心室肥大的心电图特征，同时伴有下列一项或几项改变者，应提示双心室肥大 （1）电轴左偏； （2）V5、V6导联R波振幅＞2.5mV伴ST-T改变； （3）V3导联R+S＞6.0mV，R/S≈1； （4）男性RaVL+SV3＞2.8mV、女性 RaVL+SV3＞2.0mV； （5）RⅠ+SⅢ＞2.5mV，RaVL＞1.2mV。

同时显示双室肥大

（1） SV2+RV5＞4.5mV标准，诊断左室肥大的敏感性为86％，特异性为100％。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 1、左束支阻滞合并左室肥大： （1） SV2+RV5＞4.5mV标准，诊断左室肥大的敏感性为86％，特异性为100％。 （2）QRS波时限＞0.16s伴左房肥大（二尖瓣型P波）也强烈支持合并左室肥大 。 （3）SV3＞2.7mV，SV3+RV6＞4.3mV、SV3＞SV2、RV6＞RV5、QRS波时限＞0.15s，提示合并左室肥大。

（1）轻、中度右室肥大心电图上很难判断是否合并右室肥大。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 2、左束支阻滞合并右室肥大： （1）轻、中度右室肥大心电图上很难判断是否合并右室肥大。 （2）若出现电轴右偏，V5、V6导联出现S波，可能是合并右室肥大的征象；若同时伴有肺型P波，则应提示合并右室肥大。

多数病例左胸导联（V5、V6）R波振幅有所降低，故原有的左室肥大诊断标准仍可适用，只是敏感性降低了 。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 3、右束支阻滞合并左室肥大： 多数病例左胸导联（V5、V6）R波振幅有所降低，故原有的左室肥大诊断标准仍可适用，只是敏感性降低了 。

右束支阻滞时，若V1导联R′波电压超过1.5mV，V5导联S波增深，电轴右偏，则合并右室肥大的可靠性达90％以上。 二、心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 4、右束支阻滞合并右室肥大： 右束支阻滞时，若V1导联R′波电压超过1.5mV，V5导联S波增深，电轴右偏，则合并右室肥大的可靠性达90％以上。

三、束支或分支阻滞与心肌梗死图形的并存与掩盖 1、右束支阻滞合并心肌梗死 两者能分别显示出来。

图4 陈旧性前间壁及前壁心肌梗死、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞、一度左后分支阻滞（P-R间期0.23s）、高侧壁轻度T波改变 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V3 V4 V5 V6 V2

三、束支或分支阻滞与心肌梗死图形的并存与掩盖 2、左束支阻滞合并心肌梗死 异常Q波，往往被左束支阻滞所掩盖，给心肌梗死的诊断带来困难，但ST-T改变的导联具有定位诊断价值。

2、左束支阻滞合并心肌梗死 （1）ST-T改变方向与QRS波的主波方向一致： ①若左胸导联（V5、V6）出现ST段抬高，不论其后是否继以T波倒置，都是诊断合并急性左室前壁心肌梗死的一项可靠指标； ②若右胸导联（V1、V2）出现ST段压低、T波倒置或ST段抬高超过0.8mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度，可考虑合并前间壁急性心肌梗死； ③若下壁导联QRS波以R波为主时，出现ST段抬高伴冠状T波，可考虑合并下壁急性心肌梗死。

2、左束支阻滞合并心肌梗死 （2）ST-T出现动态演变： 上述ST-T改变在几天之内有着符合于急性心肌梗死的动态演变，则诊断意义更为明确，更有价值。

2、左束支阻滞合并心肌梗死 （3）左侧导联（I、aVL、V5、V6）出现q波或Q波，呈qR或QR型，提示合并室间隔心肌梗死，但需结合ST-T改变及临床资料。

图5 男性，74岁，冠心病，V3、V4导联定准电压0.5mV。显示完全性左束支阻滞、提示室间隔及前壁陈旧性心肌梗死

2、左束支阻滞合并心肌梗死 （4）从右到左各胸导联的r波或R波振幅呈逆递增或消失，左胸导联（V5、V6）出现粗钝的S波，可考虑合并前侧壁心肌梗死，若伴有ST段抬高，则能明确诊断之。

图6 男性，80岁，冠心病、陈旧性心肌梗死，V5、V6导联定准电压0. 5mV。显示完全性左束支阻滞伴电轴左偏、一度右束支阻滞（P-R间期0 图6 男性，80岁，冠心病、陈旧性心肌梗死，V5、V6导联定准电压0.5mV。显示完全性左束支阻滞伴电轴左偏、一度右束支阻滞（P-R间期0.22s）、心房低电压、前侧壁r波振幅呈逆递增及V5、V6导联出现粗钝的S波，提示前侧壁陈旧性心肌梗死 V2 V3 V1 V4 V5 V6

2、左束支阻滞合并心肌梗死 （5）下壁导联出现Q波或呈QS型，提示合并下壁心肌梗死。单纯的左束支阻滞，有时Ⅲ、aVF导联可出现QS型或qR型，如Ⅱ导联同时出现q波或Q波，则可明确地判断为合并了下壁梗死。

3、左前分支阻滞合并下壁心肌梗死 确定两者并存是临床心电学诊断上一个难题。出现下列情况之一者，可提示两者并存： ①先有下壁心肌梗死，Ⅲ导联QRS波呈QS型、aVF导联呈QR型、Ⅱ导联呈qR型；发生左前分支阻滞后，Ⅲ导联QS波增深，电轴左偏程度加重，Ⅱ、aVF导联可转为QS型或Ⅱ导联转为rS型。 ②先有左前分支阻滞，发生下壁心肌梗死后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联r波消失转为QS型。 ③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qrS型，SⅢ＞SⅡ，电轴＞－30°。

四、预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室阻滞时的图形并存与掩盖 由于窦性或房性冲动经房室旁路下传提前激动一部分心室肌，改变了心室除极的初始向量。当预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室阻滞时，则后者的波形往往被预激波形所掩盖，偶尔两者的波形能同时显现。

1、预激合并心肌梗死的诊断 易出现假性异常Q波或掩盖异常Q波。以下三点可提示或疑有预激合并急性心肌梗死： ①以R波为主导联出现ST段抬高； ③ST-T有动态演变。

1、预激合并心肌梗死的诊断 急性损伤性ST-T动态演变（具有定位意义）、结合临床症状、心肌酶谱是确诊预激合并急性心肌梗死的主要依据。

图7 图A显示完全性右束支阻滞、前间壁及前侧壁急性心肌梗死；图B显示A型预激综合征并存右束支阻滞、前间壁及前侧壁急性心肌梗死

2、预激合并束支阻滞的诊断 预激是否掩盖束支阻滞图形，主要取决于预激的部位是否在束支阻滞的区域内。若预激的部位与束支阻滞的区域相当，则束支阻滞的图形被掩盖而仅显示预激的图形，如B型预激掩盖右束支阻滞的图形、A型预激掩盖左束支阻滞图形；反之，若预激的部位在束支阻滞的对侧，则两者图形能同时显示，如A型预激伴右束支阻滞、B预激伴左束支阻滞。

2、预激合并束支阻滞的诊断 B型预激伴右束支阻滞两者图形并存，则十分罕见，且仅见于Ebstein畸形，可能与下列因素有关：①Ebstein畸形出现的右束支阻滞，是由于右心室心房化部分传导障碍所致，阻滞部位发生在右束支较少分支、右室心肌内而不是右束支主干，预激波不能到达或全部提前除极阻滞区内的心肌；②旁道终止于右束支阻滞区的近端或偏离右束支主干过远，如终止于右室后壁。

图9 Ebstein畸形患者，显示右心房肥大、B型预激综合征合并右束支阻滞

Ebstein畸形患者出现V1、V2导联P波略高尖、B型预激综合征合并完全性右束支阻滞 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVL aVF aVR V1 V5 V6 V2 V3 V4

2、预激合并束支阻滞的诊断 显性预激的P-J间期＞0.27s时，大多存在束支阻滞。因束支阻滞的P-J间期等于房室结传导时间+希浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间，一般均＞ 0.27s；而预激合并束支阻滞的P-J间期等于旁道传导时间+希浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间。两者相比，后者的P-J间期较前者略短，。

（1）合并一度房室传导阻滞：窦性心律时，QRS波呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s。 3、预激合并房室传导阻滞 （1）合并一度房室传导阻滞：窦性心律时，QRS波呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s。

窦性心律时，QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。 （2）预激合并二度房室阻滞 窦性心律时，QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。

A型预激合并一度（P-R间期0.24s）或二度房室阻滞 I II III aVR aVL aVF V1 V5 V6 V3 V4 V2 II

（3）合并三度房室阻滞 ①窦性心律时，QRS波呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s； ②心房颤动、心房扑动时，QRS波呈完全性预激波形； ③心房颤动时，不规则R-R间期的QRS波呈完全性预激波形，而延迟出现、规则R-R间期的QRS波形态正常 。

房颤合并完全性预激

房颤、预激合并三度房室阻滞

窦性心律时，P-δ(R)间期超过0.12s，QRS波呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s，但需排除Mahaim纤维预激。 （4）旁道一度阻滞合并一度房室阻滞 窦性心律时，P-δ(R)间期超过0.12s，QRS波呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s，但需排除Mahaim纤维预激。

图11 常规心电图显示完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞（P-δ间期0 图11 常规心电图显示完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞（P-δ间期0.18s）；长Ⅱ导联连续记录，显示窦性心律不齐、房性早搏（上行R3）、一度房室传导阻滞、间歇性完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞 P′

窦性心律时，P-δ(R)间期超过0.12s，QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。 （5）旁道一度阻滞合并二度房室阻滞 窦性心律时，P-δ(R)间期超过0.12s，QRS波呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。

（6）旁道一度阻滞合并三度房室阻滞 窦性心律时，P-δ(R)间期超过0.12s，QRS波呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s，与旁道一度阻滞合并一度房室阻滞的心电图表现一致，两者较难鉴别。

窦性心律时，P-δ(R)间期固定，间歇出现P波受阻QRS波脱漏，下传的QRS波呈完全性预激波形。 （7）旁道二度Ⅱ型阻滞合并三度房室阻滞 窦性心律时，P-δ(R)间期固定，间歇出现P波受阻QRS波脱漏，下传的QRS波呈完全性预激波形。

图13 窦性心动过缓、房室正道三度传导阻滞、旁道二度阻滞呈2∶1传导、完全性预激综合征 图13 窦性心动过缓、房室正道三度传导阻滞、旁道二度阻滞呈2∶1传导、完全性预激综合征

图12 窦性心动过速、房室正道几乎完全性传导阻滞伴3相超常期传导、完全性预激综合征、房室旁道二度Ⅱ型阻滞呈2∶1～3∶2传导 图12 窦性心动过速、房室正道几乎完全性传导阻滞伴3相超常期传导、完全性预激综合征、房室旁道二度Ⅱ型阻滞呈2∶1～3∶2传导

4、预激综合征时，P-δ(R)间期超过0.12s的机制 ②房室旁道传导时间延长，即旁道存在一度阻滞，为慢旁道下传； ③Mahaim纤维预激，目前认为Mahaim纤维实际上绝大多数是起源于右房，止于右束支远端或附近心肌的慢传导房室旁路。

异常Q波被掩盖，以下三点可提示或疑有合并急性心肌梗死： ①以R波为主导联出现ST段抬高； ②以S波为主导联出现倒置或深尖的T波； 五、VVI或DDD起搏合并心肌梗死 异常Q波被掩盖，以下三点可提示或疑有合并急性心肌梗死： ①以R波为主导联出现ST段抬高； ②以S波为主导联出现倒置或深尖的T波； ③ST-T有动态演变。

男性，68岁，DDD起搏合并前间壁、前壁超急期心肌梗死（引自贾邢倩）

男性，78岁，DDD起搏合并下璧超急期心肌梗死（引自贾邢倩）

六、缺血性ST-T改变掩盖变异型心绞痛的图形 若原本就有缺血性ST-T改变，再并发变异型心绞痛，就有可能出现ST-T恢复正常呈“伪善性”改变或者出现ST段压低程度反而减轻，T波由深倒变为浅倒、低平，或者出现ST段轻度抬高、T波恢复正常。

七、早复极综合征掩盖心绞痛发作时缺血性ST-T改变 早复极综合征表现为以R波为主导联J点抬高、ST段呈凹面向上型抬高0.1～0.4mV伴T波高耸，故心绞痛发作时，其ST-T呈缺血性改变时，往往被掩盖或被误诊为变异型心绞痛，值得关注。