二、颅脑损伤病人的护理

疾病分析 概述 颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。

1.头皮损伤 疾病分析 头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。 腱膜下 组织 表皮层 皮下组织 颅骨骨膜 帽状腱膜

（1）头皮血肿(scalp hematoma) 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。 皮下血肿 骨膜下血肿 帽状腱膜下血肿

三型头皮血肿的鉴别 血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围 皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小 帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜之间 较软，有明显波动感 较大，可蔓延至全头部、帽状 骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力较大，可有波动 常局限于骨缝之间 处理：① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。 ② 大的－穿刺抽血，加压包扎。 ③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应 用抗生素。

（2）头皮裂伤(scalp laceration) 表现： ①若帽状腱膜未破， 裂口呈线状。 ②帽状腱膜已破， 伤口明显哆开。 ③疼痛，出血多不易自止。 处理： ① 压迫止血（加压包扎）。 ② 清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。

（3）头皮撕脱伤(scalp avulsion) 表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。 处理： （1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。 （2）早期清创，处理皮瓣。 ① 未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。 ② 皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行 小血管吻合，全层缝合头皮。

③无血管吻合条件，应将撕脱头皮 的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚 皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘 行间断缝合。 ④ 撕脱头皮损坏，不能植用， 取大腿中厚皮作游离植皮。 ⑤ 若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。

2.颅骨骨折（Cranial fracture） 本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。 颅骨骨折为直接暴力（颅顶）和间接暴力所致（颅底）。

（1）颅盖骨折(fracture of skull vault) 多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。 表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。 主要依靠X线照片来诊断： 1、头颅X线摄片：Ｘ线正侧位照片（凹陷骨折加摄切线位）。 2、CT扫描。

处理： 1、线形、星形骨折－不必处理， 跨过脑膜中Ａ沟骨折应密观察。 ２、粉碎性骨折－无症状不处理， 有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。 ３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不处理， ﹥1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。 ４、开放性骨折－及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。

（2）颅底骨折(fracture of skill base) 常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，Ｘ线意义不太，有经验者CT扫描及MRI可协助论据诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断： 骨折部位 软组织出血部位 脑脊液漏 颅Ｎ损伤 颅前窝 眼眶青紫，球结膜下出血 从鼻腔或口腔流出 嗅Ｎ、视Ｎ 颅中窝 耳后乳突区皮下瘀血 从耳道或咽部流出 面Ｎ、听Ｎ 颅后窝 耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿 漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下 少见

处理： １、骨折本身无需处理。 ２、一般处理－镇静、止血、止痛、抗感染、全身支持、观察。 ３、对出血及脑脊液外漏者要防止颅内感染：①取头高位；② 清洁和消毒外耳及鼻前庭；③不可冲洗、填塞、滴药、擤鼻；④ 禁止从鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥ 加强口腔护理；⑦ 观察有无颅内感染征象。一般１周左右可自愈。 ４、超过１个月未愈则行脑膜修补术或颅 骨成形术。

3.脑损伤(Cerebral injury） 是指脑膜、脑组织、脑血管、脑N损伤。 可分： 原发 继发 闭合 开放 直接暴力（加速性、减速性、旋转性）受伤机制不同损伤的部位不同。 间接暴力。

（1）脑震荡（Cerebral concussion） 概念： 是指头部受伤后，立即出现短暂的 意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显脑组 织损害。 表现： １、意识障碍 － 伤后即出现，<30分钟，昏迷时四肢松软,浅反射与腱反射消失。（也可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱）。 ２、逆行健忘（近事健忘）。 ３、头痛头昏、恶心呕吐。 ４、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。 5、X线、CT删除颅骨骨折和颅内血肿。

处理： １、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。 ２、对症：头痛、头昏－镇静、止痛； 50％ＧＳ20ml 静注。 ３、注意观察，防颅内血肿发生。

（2）脑挫裂伤（Cerebral contusion and laceration） 概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组 织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程 度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。 表现： １、意识障碍 昏迷长，>30分钟→数小时→数天→数月。 2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。

3、头痛、呕吐。 4、颅内压增高和脑疝。即生命体征改变 早期 － P↓ R↓ BP↑ （库欣氏综合征）； 早期 － P↓ R↓ BP↑ 晚期 －P↑ R↑ BP↓或不规则或骤停，T↑（中枢性高热）。 6、X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可删除颅骨骨折和血肿。

治疗： １、一般治疗（保持呼吸道通畅、给氧, 镇静止痛、抗生素、止血剂， 昏迷者应禁食给 补液、物理降温等）。 ２、防治脑水肿：限水限钠、脱水剂、激素。 ３、抗惊厥或癫痫 专人守护防坠床 防咬伤 保持呼吸道通畅 硫喷妥钠静注。 ４、腰穿—适于严重头痛及明显脑膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性脑脊液20ml，随即注入氧气5~10ml。但有颅内高压者禁用或慎用。

５、手术减压：防脑疝出现可切除大块 骨瓣（外减压）或部分额极、颞极（内减压）。 ６、复苏剂 克脑昏（AET）1~2g/日 溶于10％葡萄糖500ml中静滴。 氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡萄糖250ml缓慢静滴。 脑活素（Cerebroysin）10mg加入生理盐水250ml静滴。 能量合剂（ ATP 、辅酶A、细胞色素C） 一个量加入高渗葡萄糖100ml静注。

4、颅内血肿（Intracranial hematoma） 根据血肿的部位分为： 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿（见图），两个以上的血肿同时存在称多发性血肿。占脑损伤死亡病例的40％。 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿

（1）硬脑膜外血肿（Epidural hematoma EDH） 多为脑膜中动脉损伤所致。 表现： １、意识变化：昏迷→清醒→再昏迷（约占70％） ２、剧烈头痛、频繁呕吐 ３、定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失。 ４、生命体征改变（库欣氏综合征）。 5、辅助检查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、颈Ａ造影）。 治疗： 一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）

（2）硬脑膜下血肿（Subdural hematoma SDH） —多为大脑皮质静脉和小动脉损伤所。 表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点： １、明显意识改变，但中间清醒期不明显。 ２、受伤多为对冲伤。 ３、腰穿有血性脑脊液。 ４、CT、MRI及脑血管造影可确诊。 治疗： １、急性和亚急性－以手术为主（探查受伤对侧） ２、慢性多采用钻孔冲洗、行闭式引流2~3日）。

（3）脑内血肿（Intracerebral hematoma IDH） 为脑实质出血所形成的血肿，少见，往往与脑挫裂伤合并出现。 临床表现： １、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显。 ２、意识障碍长，中间清醒期不明显。 ３、缺乏定位征。 ４、病情多变，易形成脑疝。 ５、多见于血管弹性差的老年人。 ６、CT可确诊。

治疗： １、开颅探查，清除血肿。 ２、按脑挫裂伤处理。 三种脑损伤的鉴别 鉴别点 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 意识障碍 昏迷<30' 昏迷>30' 中间清醒期 生命体征 正常 改变 定位征 无 有 明显 血性脑脊液 不定 脑疝 少见 多有 治疗原则 保守治疗 保守为主 手术为主

【护理诊断/问题】 【护理目标】 焦虑 消除病人焦虑 头痛 适当止能药、尽早消除颅高压 清理呼吸道无效 保持R道通畅，R平稳，无误吸 营养失调 病人营养状态维持良好 有感染的危险 颅内及切口感染得到有效防治 有废用综合征的危险 未出现活动受限引起的并发症 潜在的并发症（脑疝、出血） 并发症得到及时防治

【护理措施】 （一）轻度脑损伤神清者，做好心理护理，消除 病人焦虑，头痛者适当给镇静、止痛药和静注50%GS。 （二）重度脑损伤保持呼吸道通畅，给氧，按昏迷病人护理。 （三）病情观察（意识、生命体征、瞳孔、神经系统体征、 头痛呕吐等，15~30分钟一次，并做好记录）。 （四）颅内压的监测（用颅内压监测仪行连续监测）。 （五）体位（取斜坡卧位减轻脑水肿，昏迷者除外）。 （六）控制脑水肿（少水、少钠，脱水、利尿、激素） （七）加强营养（肠内、肠外营养）。

【护理措施】 （八）并发症的观察护理： 1、出血—（颅内及蛛网膜下腔出血）应立即报告医生，输血、止血剂，并做再次手术准备或行腰穿抽出血性脑脊液。 2、感染—（切口、颅内、肺部，泌尿系）注意无菌操作，应用大量抗菌素、提高抵抗力,正确处理脑脊液外漏，防止感染引起颅高压。 3、中枢性高热—冬眠、低温。 4、废用综合征—保持功能位，每天功能锻炼，按摩等，防止肌萎缩。

【护理措施】 5、应激性溃疡— 呕血、黑便。抗酸、冰水洗胃、止血剂、补充血容量。 6、外伤性癫痫—守护防意外、吸氧、抗癫痫药、镇静药。

【评价】 （一）病人焦虑是否消除。 （二）病人头痛是否减轻或消失，颅内压是否在正常范围。 （三）病人呼吸道是否保持通畅，呼吸平稳，无误吸。 （四）病人营养状态是否维持良好。 （五）颅内及切口感染是否得到有效控制。 （六）病人肢体是否出现活动受限的并发症。 （七）并发症（脑疝、出血等）是否得到及时防治。

【健康教育】 1、加强安全意识、交通规则宣传、防意外创伤。 2、对脑外伤后遗症采取适当治疗措施，做好解说工作，加强心理指导，消除心理顾虑。 3、有癫痫病人，嘱其服药，提法防意外。 4、对重度残废者，做好体能训练，树立生存的信心。

随堂测试 1、头皮损伤皮下血肿的特点不正确的是 E A．较硬 B．无波动 C．血肿较小 D．血肿局限 E．血肿中心硬，周边软

3、头皮裂伤后感染，伤口不愈的原因 D A应用抗生素不足 B机体抵抗力低下 C换药间隔时间长 D创口异物存留 ，引流不畅 E疼痛较重 4、哪种头皮损伤，常伴有休克和颈椎脱位E A头皮裂伤 B头皮下血肿 C帽状腱膜下血肿 D骨膜下血肿 E头皮撕脱伤颅骨骨折

5、颅底骨折伴脑脊液漏的护理方法哪项错误 D A抬高床头 B鼻前庭或外耳道口放一棉球 C记24小时漏液量 D耳鼻冲洗或滴药 E不考虑立即手术治疗 6、判断颅底骨折病人最有价值的临床表现是 D A鼻孔流血 B眼睑淤血 C球结膜下出血 D脑脊液漏 E严重头痛

7、颅底骨折伴脑脊液漏的护理方法哪项错误 D A抬高床头 B鼻前庭或外耳道口放一棉球 C记24小时漏液量 D耳鼻冲洗或滴药 E不考虑立即手术治疗 8、判断颅底骨折病人最有价值的临床表现是 D A鼻孔流血 B眼睑淤血 C球结膜下出血 D脑脊液漏 E严重头痛

9、对于凹陷深度超过1㎝以上的颅盖骨折处理首先是C A可不做任何处理 B严密观察病情变化 C尽早手术复位 D脱水疗法 E应用抗癫痫药 10、颅底骨折属于 B A闭合性骨折 B开放性骨折 C不稳定性骨折 D青枝骨折 E凹陷性骨折 11、颅前窝骨折最易损伤 A A嗅神经 B动眼神经 C听神经 D滑车神经 E面神经