温病常用诊法

学习目标 了解验齿，鉴别胃实与肾虚。 熟悉发热、汗出、神志异常、痉、厥脱等的辨析。 掌握温病常见的舌象、斑疹、白㾦的辨析。

[学习方法] 1、多比较 2、加强感性认识

早期、迅速、建立正确诊断 能及早诊断，及早治疗 控制病情 防止疾病传播 具有很重要的意义。

正确的诊断包括： 病名、病因、性质、部位等。 如： 风温（风热犯肺、邪在气分） 风温（热结阳明、邪在气分）等。 需要通过熟练的诊断手法搜集原始材料，进行分析。

诊断依据归纳如下： 1、临床症状 2、特殊体征 3、发病季节 4、注意病史

有些临床症状在诊断中具有重要意义，如：发热、口渴、出汗等 1、临床症状 有些临床症状在诊断中具有重要意义，如：发热、口渴、出汗等 口微渴——邪在卫表，伤津不甚 口渴烦饮——阳明气分热甚 口渴不欲饮——温病夹痰饮，或湿温湿浊不化 口干不甚渴饮——邪热入营，灼伤营阴

如神志的变化，所谓“得神者昌，失神者亡”。审五官、辨咽喉、察胸腹、四肢等。有些可结合中诊已有的介绍。 2、注意特殊体征 如神志的变化，所谓“得神者昌，失神者亡”。审五官、辨咽喉、察胸腹、四肢等。有些可结合中诊已有的介绍。 温病比较有特殊意义的如舌诊、辨斑疹、白㾦以及神志异常、动风痉厥等作为重点介绍。

3、注意发病季节 如四时温病与季节气候变化密切相关 但不能过于刻板

4、注意询问病史 1.起病时间、诱因、初起证候表现 2.辨外感病还是内伤病：一般外感病热势高，发病急，病程短；内伤发病较缓，病程长，热势较低。外感发热由外邪侵袭所致，内伤发热是脏腑功能失调或障碍。 3.曾经进行过什么治疗等 4.现在证则是辨证立法用药的依据。

第二节 温病常见症状 一、发热 二、汗出异常 三、口渴 四、二便异常 五、神志异常 六、痉 七、出血 八、厥 九、脱

一.辨发热 ·温病常用诊法· 温病必具的主症： 感受温邪 机体正邪抗争 发热 发热一般规律： 初起：邪在肺卫，邪气未盛，正气未衰—实证发热 感受温邪 机体正邪抗争 发热 发热一般规律： 发热特点：一般起病急，病情重，有卫气营血诸阶段 的证候变化 初起：邪在肺卫，邪气未盛，正气未衰—实证发热 中期：邪在气营血分，邪正交争—虚实错杂，邪实为多 后期：邪热久羁，阴液耗损，正虚邪少—虚证发热

1.发热恶寒 2.寒热往来 ·温病常用诊法· 概 念：指发热的同时伴有恶寒，但一般发热重而恶寒轻。 临床意义：（1）温病初起，卫外功能失调之卫表证 （2）外寒诱发伏邪，里热外发，寒邪外束 （3）暑热内炽阳明 2.寒热往来 概 念：指恶寒和发热交替出现，往来起伏如疟。 临床意义：（1）少阳胆经热盛，热盛寒微 （2）湿热郁阻三焦 （3）湿热秽浊郁闭膜原

3.壮热 4.日晡潮热 5.身热不扬 ·温病常用诊法· 概 念：指热势炽盛，通体皆热且热势浮盛， 不恶寒但恶热。 临床意义：阳明热盛 概 念：指热势于下午益甚。（日晡—申时，下午3-5时） 临床意义：热结肠腑 5.身热不扬 概 念：指身热稽留而热象不显，初扪皮肤不觉发热， 久扪始感体温升高。 临床意义：湿温初起，邪在卫气，湿重于热，热为湿遏

6.身热夜甚 7.夜热早凉 8.低热 ·温病常用诊法· 概 念：指发热入夜尤甚，昼轻夜重，身热少汗。 临床意义：热入营分；热入血分 概 念：指入夜发热，天明则热退身凉，但热退无汗。 临床意义：温病后期邪热未净，留伏阴分。 蓄血证。 8.低热 概 念：热势低微，持续难退。 临床意义：温病后期，阴伤虚热。

发热类型 概念 临床意义 1.发热恶寒 指发热的同时伴有恶寒，但一般发热重而恶寒轻 温病初起；外寒诱发伏邪；暑热内炽阳明 2.寒热往来 指恶寒和发热交替出现，往来起伏如疟 少阳胆经热盛，热盛寒微；湿热郁阻三焦；湿热秽浊郁闭膜原 3.壮热 指热势炽盛，通体皆热且热势浮盛，不恶寒但恶热 阳明热盛 4.日晡潮热 指热势于下午益甚（日晡—申时，下午3-5时） 热结肠腑 5.身热不扬 指身热稽留而热象不显，初扪皮肤不觉发热，久扪始感体温升高 湿温初起，邪在卫气，湿重于热，热为湿遏

发热类型 概念 临床意义 6.身热夜甚 指发热入夜尤甚，昼轻夜重，身热少汗 热入营分；热入血分 7.夜热早凉 指入夜发热，天明则热退身凉，但热退无汗 温病后期邪热未净，留伏阴分；蓄血证 8.低热 热势低微，持续难退 温病后期，阴伤虚热

二、汗出异常的机制 水谷精微 水谷精微 汗出异常 感受外邪-----腠理开合 失司 阳热亢盛-----迫津外泄 津液亏损-----汗源不足 化生 汗出异常 感受外邪-----腠理开合 失司 阳热亢盛-----迫津外泄 津液亏损-----汗源不足 阳气外脱-----津不内守 汗液 汗液 润泽肌肤 调和营卫 调节体温 驱散邪气 润泽肌肤 调和营卫 调节体温 驱散邪气 邪热的轻重浅深 津液正气的盛衰 章虚谷说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”

二、汗出异常 无汗 时有汗出 大汗 战汗

汗出异常主要类型及病机

战汗的预后

三、口渴的机制 热盛阴伤 津液耗损 口渴程度？ 喜饮？ 热势盛衰 口渴 不喜饮？ 津伤程度 喜热饮？ 不能正常敷布的 喜冷饮？ 原因 判断 湿滞气机 气不化液 津液不布

口渴的常见类型及病机 邪犯少阳， 胆火内炽

四、二便异常 小便异常 1.小便涩少 热入气分，热炽津伤 热结小肠，下移膀胱 湿热蕴结膀胱 2.小便不通 热结液干 湿浊阻于下焦

四、二便异常 大便异常 热结肠腑之阳明腑实证 1.大便秘结 津枯肠燥之“无水舟停”证 湿阻肠道，气机痹阻，传导功能失常 1.大便秘结 津枯肠燥之“无水舟停”证 湿阻肠道，气机痹阻，传导功能失常 2.便稀热臭 肠热下利 肺热下移大肠 热结旁流

大便异常 3.大便溏垢：湿热与肠道积滞搏结，胶阻肠道， 肠道传导失司。 4.大便色黑： 下焦肠腑蓄血。

五、神志异常的机制

五、神志异常 烦躁不安 神昏谵语 神志昏蒙 昏愦不语 神志如狂

1.烦躁不安 症状 病机 心中烦乱，并可有身体及手足躁扰。神志尚清。常是昏谵的前兆 温病邪热在气分和营分。热入营血分尤多见。 心烦不寐 温病后期，肾阴己亏，心火仍炽

2.神昏谵语 症状 病机 语声重浊，潮热，腹满硬痛，便秘或热结旁流，舌苔黄燥焦厚 热结肠腑，热邪上扰心神 “胃热乘心”，属气分病变 神昏时有谵语，伴见身热夜甚，口干反不甚渴饮，舌绛无苔，脉细数 营热炽盛 营热扰心 昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，多部位多窍道出血，舌深绛 血热扰心 神昏谵语，身热肢厥，舌蹇，舌纯绛鲜泽 热闭心包，扰乱神明

3.神志昏蒙 表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，呈朦胧状态，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。 症状 病机 表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，呈朦胧状态，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。 多伴有身热有汗不解、苔黄腻、脉象濡滑而数等湿热痰浊症状。 气分湿热， 蒸酿痰浊 蒙蔽心包 扰及心神。 多见于湿温等湿热性温病

4.昏愦不语 (昏迷程度最深) 症状 病机 意识完全丧失，昏迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应。 热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或为瘀热闭阻心包而致窍机堵塞。 伴见肢体厥冷，面色灰惨，舌淡无华，脉微欲绝。 内闭外脱证邪热内闭心包继而发生正气外脱,心神失养，神无所倚(神散) 汗出、泄泻及出血太过。 阴竭阳脱而致心神失养

5.神志如狂 神志昏乱 躁扰不安 妄为如狂 伴见 少腹硬满疼痛 大便色黑 舌质紫暗 下焦蓄血 瘀热扰心 (1) (2) 热入血室

六、痉 (痉挛，抽筋) 邪热炽盛 熏灼筋脉 热盛动风 肢体拘挛强直 阴血亏损 筋脉干燥挛急，肝风内动 或手足抽搐 筋脉失养 阴虚风动 + 六、痉 (痉挛，抽筋) 邪热炽盛 熏灼筋脉 热盛动风 阴血亏损 筋脉失养 阴虚风动 肢体拘挛强直 或手足抽搐 筋脉干燥挛急，肝风内动 (实风) + 厥 神志不清 四肢厥冷 痉厥 (虚风)

痉证的类型及病机 虚实兼夹--温病后期或恢复期（余邪未尽，痰瘀滞络）

七、出血 广泛性出血 咯血 便血 血分热盛，耗血动血 瘀血阻络 气随血脱，气不摄血 卫气分阶段 暑热入血，经血沸腾，肺络受损 化源欲绝 邪热损伤肠络；湿热化燥；下焦蓄血。

八、厥脱 昏厥 突然昏倒 不省人事 厥 肢厥 四肢清冷不温 脱 阴阳气血严重耗损后 元气不能内守而外脱 多数患者血压下降，收缩压降至10．64kPa （80mmHg）以下 原有高血压者，血压较基础水平降低20％－30%，脉压差变小。

厥脱的机制

厥脱的类型及病机 亡阴 亡阳

·温病常用诊法· 第一节 温病的特色诊法 一、辨 舌 二、验 齿 三、辨斑疹 四、辨白㾦 五、察神色

一、温病舌诊的基本规律 舌苔——卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变 舌质——营血分（心、肝、肾）的病变 区分病邪类型 分析病机证候 判断病情传变 指导立法用药

温病舌诊的内容 苔色——白、黄、灰、黑 舌苔的主要变化 厚薄 糙腻 苔质 润燥 舌色——红、绛、紫 舌质的主要变化 老嫩 荣枯 舌质 燥润 舌的形态及变化

（一）辨舌苔 1.白苔 苔 主病 注 薄 邪在表在卫 一般病轻 厚 邪在里在气 润 津未伤 燥 液已亏 腻 主湿 浊厚 夹秽浊 白砂 （一）辨舌苔 1.白苔 苔 主病 注 薄 邪在表在卫 一般病轻 厚 邪在里在气 润 津未伤 燥 液已亏 腻 主湿 浊厚 夹秽浊 白砂 里有热结 危重证 白霉 正气衰败

1.白苔 腻-----夹湿 ；营分邪热为气分湿邪所阻 预后不良 （气不化液）-少见 ,热结-少见

2.黄苔

3.灰,黑苔的变化及病机

（二）辨舌质 1.红舌

2.绛舌

3.紫舌

（三）辨舌态---反映病情的进退变化和邪正的虚实。

（四）温病舌诊的运用 1.舌苔舌质互参 2.注意舌象动态变化

第一节 温病的特色诊法 ·温病常用诊法· 一、辨 舌 二、验 齿 三、辨斑疹 四、辨白㾦 五、察神色 第一节 温病的特色诊法 一、辨 舌 二、验 齿 三、辨斑疹 四、辨白㾦 五、察神色 再温热之病，看舌之后亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。 —叶天士

（一）牙齿润燥 齿燥 齿象 病机 伴见 光燥如石 齿燥不枯,仍有光泽 胃热津伤,肾阴未竭 壮热,烦渴,舌红苔黄燥 肺卫郁遏，表气不通，津液失布 恶寒,无汗,舌苔薄白欠润,脉浮. 燥如枯骨 齿面枯燥而无光泽 肾阴枯竭，不能上承于齿. 温病后期,预后不良. 齿燥色黑 齿面干燥无津,其色焦黑. 邪热深入下焦，肝肾阴伤，虚风渐动

（二）齿缝流血 胃火冲激 兼齿龈红赤肿痛 属实 出血鲜红量多 肾阴耗伤 齿龈暗红无肿痛 虚火上炎 属虚 出血暗赤而量少

（三）齿龈结瓣

·温病常用诊法· 第一节 温病的特色诊法 一、辨 舌 二、验 齿 三、辨斑疹 四、辨白㾦 五、察神色

（一）斑疹的形态区别

（二）斑疹的分布

（三）斑疹的成因

（四）斑疹透发前的征兆 发斑前： 身壮热，烦躁不安，舌红绛，手足发冷，闷瞀，耳聋，脉伏等； 出疹前： 发热，烦躁，面红目赤，胸闷，咳嗽等。 应认真观察病人面部、耳后、颈项、胸腹、胁肋、四肢及口腔、咽喉内有无斑疹隐现，以及早发现斑疹。

（五）斑疹的诊察及临床意义 1.观察色泽

2.审视形态—病情轻重，预后好坏 余师愚：如屡穿针，如矢中的

3.注意疏密——热毒轻重，正气盛衰 叶天士：宜见不宜见多

热势渐降、神志清宁—— 邪热外透，外解里和（顺证） 4、结合脉证 热势渐降、神志清宁—— 邪热外透，外解里和（顺证） 斑出热不退或甫出即隐，发出不齐并见神昏——正不胜邪，毒火内闭（逆证） 透 发 之 后

5、重视动态变化 如斑疹色泽由红 紫 紫黑 逐渐加重 ，反之则病情转轻。 如形态由松浮 紧缩有根 热毒渐深，毒火郁闭之兆，反之则热毒外达之象。 如斑疹分布由稀疏郎润 融合成片 热毒转盛之象 如急现急隐，或甫出即隐亦为热毒内陷

6. 斑疹治法 治法 禁忌 斑 清胃泄热 凉血化斑 1。妄用辛温发表提升药，恐助热动血。 2。忌温补以免恋邪 疹 宣肺达邪 清营透疹 斑疹并见 化斑为主 兼以透疹

·温病常用诊法· 第一节 温病的特色诊法 一、辨 舌 二、验 齿 三、辨斑疹 四、辨白㾦 五、察神色

白 㾦 1.形态：细小、表面隆起、内含浆液的白色晶莹疱疹。 2.分布：多见于颈项与胸腹，头面四肢较少。 3.成因：湿热郁阻气分 蕴蒸肌肤 从皮肤而发

白 㾦 病机 湿热病邪留恋气分，胶结难解，湿热郁蒸肌肤而成。每随发热 汗出而透发。 诊断 意义 辨别病证的性质 诊断湿热之邪在气分的重要依据 辨别津气盛衰 颗粒饱绽，色泽晶莹 湿热郁蒸，津气充足， 正能胜邪 空壳无浆，色如枯骨 津气俱竭，正不胜邪， 邪气内陷 治法 晶㾦 清热祛湿，宣畅气机 忌用辛温疏散，或 纯用苦寒清里 枯㾦 养阴益气为主， 佐以清泄湿热

·温病常用诊法· 第一节 温病的特色诊法 一、辨 舌 二、验 齿 三、辨斑疹 四、辨白㾦 五、察神色

（一）察神气 1.有神： 感邪较轻，正气未伤，预后良好； 温病将愈，正气已复。 2.无神： 感邪深重，正气已虚； 甚至元气将脱，心神失守，预后较差

（二）观肤色 1.面赤：阳明热炽；肾阴虚损，虚火上浮 2.面垢：瘟疫毒邪熏蒸。瘟疫之色 3.面黄：湿邪为患。湿热、寒湿 4.面白：温病初起，阳气闭郁； 素体阳虚感受湿热初起； 血分失血过多气随血脱； 阳气外脱

5.面唇青紫：热入营血，营血凝滞瘀阻 6.面黑：热毒极盛 7.头面红肿：大头瘟 8.肌肤甲错：温病后期，阴伤较甚，不能滋润皮肤