郭子光教授冠心病心绞痛 辨治思路及经验 四川省中医药科学院 杨俐
提 纲 一、辨治思路 二、临证经验 三、辨治注意事项 四、典型病案
一、辨治思路 基本思路：病证结合 形成基本病机、基本治法、基本方药、 圆机活法、杂合以治，保证中医药治疗冠心病心绞痛的确切疗效。
二、临证经验 1．基本病机与基本治法 基本病机：气虚血瘀 基本治法：益气化瘀 基本方药：芪葛基本方
冠心病心绞痛病机分证示意图 胃心不和型（气虚血瘀，中焦寒湿或湿热） 伤气 （偏阳虚）气虚（偏阴虚） 运血无力 （兼气郁）血瘀（兼痰浊） 心脉阻滞 冠心病 气虚血瘀（基 本病机） 心绞痛 心律失常 心肌梗塞（心阳暴脱死亡） 单纯性心痹（气虚血瘀） 肝心同病型（气虚血瘀，肝阳上亢） 胆心不和型（气虚血瘀，肝胆湿热） 肺心同病型（气虚血瘀，痰气阻滞） 七情、饮食、不良生活等
2． 辨证论治分五型 单纯型（单纯气虚血瘀型） 胃心不和型 胆心不和型 肝心同病型 肺心同病型
三、辨治注意事项 1. 临时终止疼痛的局限性 2. 心阳暴脱的先兆症状 3. 杂合以治 综合调理 4. 保持大便通畅
四、典型病案
典型病案1 詹某 女 77岁 病史：冠心病心绞痛10余年，常服复方丹参片、阿司匹林、消心痛。心绞痛多于劳累活动后发作，含化硝酸甘油或消心痛并停止活动，疼痛能立即缓解。血压150/90mmHg波动，采用络活喜治疗。1月前因心绞痛加重而住院，冠状动脉造影提示左前降支完全阻塞，建议安置支架，患者不愿意，住院治疗1月余病情稳定出院，慕名前来求治中医。
现症：时时心前区发闷，稍有活动则胸部左侧刺痛，终止活动疼痛可减轻，心累气短，爬楼梯走到二楼就必须歇息，夜寐每晚4小时，食少，二便正常。形体偏胖，面色无华，言语低沉，舌质淡嫩苔薄微黄，诊其脉沉弱无结代。
辨证：气虚血瘀夹气郁痰浊 治法：益气化瘀、行气涤痰 选方：芪葛基本方加味。 处方： 黄芪 丹参 葛根 川芎 制首乌 薤白 法半夏 黄芪 丹参 葛根 川芎 制首乌 薤白 法半夏 全瓜蒌 降香 酸枣仁 郁金 合欢花 延胡索 水蛭 三七粉 炒稻芽
典型病案2 倪某 男性 60岁 病史：胸痛、心悸反复发作近10年，先后安支架4根，仍反复疼痛复发，3月前症状加重，在某医院中医门诊接受治疗1月余，病情未见好转，由家人搀扶就诊。 现症：心累心慌，短气不续，上二楼都困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。心前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解，四肢不温。察形体清瘦，面色㿠白，口唇紫黯，精神疲乏，舌质灰黯，苔白润，根部略黄，脉细涩。
辨证：气虚血瘀，心气大虚，瘀血入 络，兼有痰湿 治法：益气活血 选方：芪葛基本方合瓜蒌薤白半夏汤 处方：黄芪 葛根 川芎 制首乌 丹参 辨证：气虚血瘀，心气大虚，瘀血入 络，兼有痰湿 治法：益气活血 选方：芪葛基本方合瓜蒌薤白半夏汤 处方：黄芪 葛根 川芎 制首乌 丹参 瓜蒌 薤白 半夏 血竭 延胡索 降香 桃仁 红花 水蛭
典型病案3 郭某，女，61岁 病史： 6年前确诊为“冠心病心绞痛”、“高血压”、“糖尿病”，一直服用降糖、降压药及复方丹参片、肠溶阿司匹林等，血压、血糖维持正常范围，唯心前区憋闷疼痛反复发作，且憋闷疼痛程度逐渐加重，并觉心悸、气短也加重，上三楼要歇息两次，体力减退，易感冒。
1个月前，因操劳，突发心前区绞痛，引起 左侧背部亦痛，恶心欲呕，有濒死之感， 当即含服硝酸甘油，不效，即往医院急诊， 诊断为：冠心病心绞痛（不稳定型）、心 房纤颤、室性期前收缩、心衰，Ⅱ期高血 压病，2型糖尿病以及高血脂、高血黏度等。 住院20余日症状改善不显著而自行出院前来 应诊。
现症：时时胸闷、心前区刺痛，含服硝酸甘油可稍缓解。心悸气短殊甚，平地散步也觉心累甚，时有晕眩，手足麻木，面足浮肿，小便偏少，大便溏，饮食少味，口渴不欲饮。体质偏胖，精神欠佳，面白而浮，唇色浅紫，两足轻微浮肿，按之凹陷，舌质淡胖苔白润，脉细涩而参伍不调，夹杂屋漏之象。
治法：温阳益气 活血行水。本虚标实，当双管齐下以治之。因纯“攻”则气阳有脱竭之虞，纯“补”则水湿痰瘀更加壅滞。攻补兼施，留人治病为上策。 辨证：气虚血瘀、心阳不振，夹水湿浸渍 治法：温阳益气 活血行水。本虚标实，当双管齐下以治之。因纯“攻”则气阳有脱竭之虞，纯“补”则水湿痰瘀更加壅滞。攻补兼施，留人治病为上策。 选方：参脉散、桂枝甘草、瓜萎薤白半夏汤、 黄芪防已汤化裁。 处方： （1）黄氏 红参 五味子 麦冬 桂枝 炙甘草 茯苓 丹参 葛根 薤白 法半夏 延胡索 川芎 泽泻 （2）复方丹参滴丸，随身携带，胸闷痛时含服10粒。
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