第四章：肝胆病证 第一节：胁痛

肝胆病证 积聚 黄疸 鼓胀 肝体 肝用 肝郁气滞——肝气 气郁化火——肝火 气盛阳亢——肝阳 阳亢化风 热机生风 胁痛 头痛 眩晕 中风 肝疏泄失常 肝体 肝用 肝郁气滞——肝气 气郁化火——肝火 气盛阳亢——肝阳 阳亢化风 热机生风 胁痛 头痛 眩晕 中风 瘿病 积聚 黄疸 鼓胀 肝风 2004/10/28 中医内科学——胁痛2

【概述】一概念 二文献摘要 三讨论范围 【病因病机】一病因 病机 二小结 【诊查要点】一诊断依据 二病证鉴别 三相关检查 【病因病机】一病因 病机 二小结 【诊查要点】一诊断依据 二病证鉴别 三相关检查 【辨证论治】一辨证要点 二治疗原则 三证治分类 【预防调护】 【结语】【临证备要】 2004/10/28 中医内科学——胁痛3

一、定义： 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉证状。 1、  部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。 2、  经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆有关。(见图) 3、自觉症状：疼痛 2004/10/28 中医内科学——胁痛4

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足少阳胆经 2004/10/28 中医内科学——胁痛6

足少阴肾经 定义 2004/10/28 中医内科学——胁痛7

二：文献摘要 1、胁痛与肝胆 肾病变相关； 《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。” 2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤 3、临床特征：《素问．缪刺论》 《素问．刺热论》 　　　　　　《灵枢．五邪》 　　　　　　《灵枢．经脉》 4、治疗原则：伐肝泻火、不可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气， 2004/10/28 中医内科学——胁痛8

一、讨论范围：胁痛是临床的常见病，可见于西医的 多种疾病之中，如: 一、讨论范围：胁痛是临床的常见病，可见于西医的 多种疾病之中，如: 急慢性肝炎、 胆囊炎、 胆系结石、 胆道蛔虫、 肋间神经痛。 一侧或两侧胁肋疼痛 2004/10/28 中医内科学——胁痛9

病因： 1、情志不遂 2、跌仆损伤 3、饮食所伤 4、外感湿邪 5、劳欲久病 暴怒、抑郁、忧思 饮食不节 过食肥甘 跌仆外伤、强力负重 久病耗伤、劳欲过度 2004/10/28 中医内科学——胁痛10

实 不 通 则 痛 病因病机 情志所伤 暴怒伤肝 肝失调达、疏泄不利、 抑郁忧思 胁痛。 2、跌仆损伤：跌仆外伤 1、情志不遂： 情志所伤 暴怒伤肝 肝失调达、疏泄不利、 抑郁忧思 气阻络痹，发为肝瘀 胁痛。 2、跌仆损伤：跌仆外伤 胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络 强力 负重 3、饮食所伤：饮食不节 损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛 过食肥 甘 4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利， 疏泄失 常 胁痛 虚 不 荣 则 痛 5、劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养 肝，脉络失养，拘急而痛。 劳欲 过 度 2004/10/28 中医内科学——胁痛11

小结 基本病机：肝络失和 不通则痛 → 实证：气滞、血瘀、湿热。 病理变化 不荣则痛 → 虚证：肝络失养。 病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。 演变及转化： 病初在气，→气滞可转化为血瘀， 　　　　　　气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤， 耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。 2004/10/28 中医内科学——胁痛12

诊断依据 1 、 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 1 、  以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2 、  部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。 3 、 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。 2004/10/28 中医内科学——胁痛13

二、病证鉴别 与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。 2004/10/28 中医内科学——胁痛14

三、相关检查 临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。 1、 检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。 2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。 3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化等辅助诊断指标。 4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。 2004/10/28 中医内科学——胁痛15

一、辩证要点 1、 辨在气在血 辨证论治 2、 辨属虚属实 大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情终于情绪变化有关； 刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。 2、 辨属虚属实 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。 虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。 辨证论治 2004/10/28 中医内科学——胁痛16

二、 治疗原则 胁痛的基本治疗原则：疏肝和络止痛 实证： 理气、活血、清利湿热； 虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。 辨证论治 实证： 理气、活血、清利湿热； 虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。 2004/10/28 中医内科学——胁痛17

主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂， 疼痛每因情志变化而增减； 兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦； 1、  肝郁气滞证： 主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂， 疼痛每因情志变化而增减； 兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦； 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和 治法： 疏肝理气 代表方： 柴胡疏肝散加减 常用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解 郁止痛； 白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛； 川芎、郁金活血行气通络。 证治分类 2004/10/28 中医内科学——胁痛18

（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术； 加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛； （2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。 （3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术； （4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子； （5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花； （6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，郁金。 2004/10/28 中医内科学——胁痛19

2、肝胆湿热证 主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。 辨证论治 兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽， 或兼有身热恶寒，身目发黄。 舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火； 川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛； 泽泻、车前子渗湿清热。 辨证论治 2004/10/28 中医内科学——胁痛20

加减：（1）兼发热，黄疸者，加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。 （2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、芒硝； （3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散； （4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。 2004/10/28 中医内科学——胁痛21

主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 兼证：胁肋下或见有徵块。 舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩 证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 3、瘀血阻络证 主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 兼证：胁肋下或见有徵块。 舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩 证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减 常用方：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂 辨证论治 2004/10/28 中医内科学——胁痛22

加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛； （2）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。 2004/10/28 中医内科学——胁痛23

常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。 14、  肝络失养证 主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。 兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。 证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养 治法：养阴柔肝 代表方：一贯煎加减 常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。 辨证论治 2004/10/28 中医内科学——胁痛24

加减：（1）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬； （2）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀子、合欢皮 （3）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可加菊花、女贞子、熟地等 （4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。 2004/10/28 中医内科学——胁痛25

胁痛辨证论治简表 证型 主证 兼证 舌脉 治法 方药 肝气郁滞 肝胆湿热 瘀血阻络 肝络失阳 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背臂， 疼痛每因情志变化而增减； 胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦； 舌苔薄白，脉弦。 疏肝理气 柴胡疏肝散加减 肝胆湿热 胁肋胀痛或灼热疼痛。 或兼有身热恶寒，身目发黄。 口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽， 舌红苔黄腻，脉弦滑数。 清热利湿 龙胆泻肝汤加减。 瘀血阻络 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 胁肋下或见有徵块。 舌质紫暗，脉象沉涩 祛瘀通络 血府逐瘀汤或复元活血汤加减 肝络失阳 胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩 舌红少苔，脉细弦而数。 养阴柔肝 一贯煎加减 2004/10/28 中医内科学——胁痛26

【预防调护】 1、 情绪稳定、心情舒畅。 2、饮食清淡、以防湿热。 2004/10/28 中医内科学——胁痛27

概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。 病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤 病机：肝络失和 【结语】 概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。 病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤 病机：肝络失和 病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络—— 不通则痛 虚证——肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。 病位： 肝胆，与脾胃肾有关。 辨证重点：气血虚实。 治疗：疏肝和络止痛为基本治则 实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热 虚证：滋阴养血柔肝。   2004/10/28 中医内科学——胁痛28

2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？ 3、辨胁痛的病理性质？ 4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？ 课后思考题： 1、胁痛的诊断依据是什么？ 2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？ 3、辨胁痛的病理性质？ 4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？ 5、胁痛的证、治、方、药？ 6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？ 2004/10/28 中医内科学——胁痛29

1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊 ； 一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等； 临证备要： 1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊 ； 一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等； 二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。 2004/10/28 中医内科学——胁痛30

病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化药物。 2、临证应辨证结合辨病，针对性用药。 病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化药物。 胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。 胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。 2004/10/28 中医内科学——胁痛31

结 束 2004/10/28 中医内科学——胁痛32