心 电 图 检 查

第一节 临床心电学的基本知识 一、心电图产生的原理 二、心脏的特殊传导系统 三、心电图的导联体系

一、心电图产生原理 单个心肌细胞的除极和复极过程 以及所产生的电偶变化

单个心肌细胞探查电极方位 与除极、复极波形方向的关系 图中箭头示除极与复极的方向

探查电极方位与心肌除极波形方向的关系

正常人体的心电图，记录的心室复极波方 向常与除极波的主波方向一致，与单个心肌细 胞不同。是因为心室除极方向从心内膜到心外 膜，而复极则从心外膜开始向心内膜进行，其 机制不明。可能是心包脏层下心肌的温度较心 内膜下高，以及心肌收缩时心包脏层下心肌承 受的压力较低等因素有关。

二、心脏的特殊传导系统

心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图

正常心室肌除极顺序

QRS波群命名示意图

三、心电图的导联体系 采用国际通用常规12导联体系。 （一）肢体导联： 1.双极肢体导联（标准导联）Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ。

2.加压单极肢体导联 aVR，aVL，aVF （二）胸导联： V1，V2，V3，V4，V5，V6。

胸导联探查电极的位置

第二节 心电图的测量与正常数据 一、心电图的测量 ● 心率的测量 ● 各波段振幅测量 ● 各波段时间测量 ● 平均额面心电轴(mean QRS axis) ● 心电位的转位(rotation)

心电图记录纸 被横线和纵线划分为 1 mm2的小方格，横 线代表时间，每毫米横向间距相当于0.04s—— 走纸速度25mm/s。纵线代表电压，每毫米纵向 振幅相当于0.1mV——定标电压1mV。 （一）心率的测量 60／R－R(或 P－P)秒数＝心率 次/分

（二）各波段振幅测量 （三）各波段时间测量

（四）平均额面心电轴 正常心电轴及其偏移

心电軸的检测方法： 1．目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联中QRS波群 的主波方向 Ⅰ↑，Ⅲ↑ （双峰并立） 不偏 Ⅰ↓，Ⅲ↑ （针锋相对） 右偏 Ⅰ↑，Ⅲ↓ （背道而驰） 左偏 2．坐标法：根据Ⅰ、Ⅲ导联中QRS波群 振幅的代数和作图。

平均心电轴目测法示意图 图中箭头示QRS主波方向

（五）心脏循长轴转位（钟向转位） 顺钟向转位：V5、V6 呈RS——常提示右心室肥大。 逆钟向转位：V1、V2 呈RS——常提示左心室肥大。

二、心电图各波的组成、波形特点与正常值 1．P 波：反映左右两侧心房除极的电位变化。 （1）形态：钝圆形，可有轻度切迹。 （2）方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6　导联均向 上、 aVR导联向下，其余可呈双向，倒置或低平。 （3）振幅：肢导联≤0.25mV，胸导联≤0.2mV。 （4）时间：≤0.12s

2．P-R间期： 从 P波的起点至QRS波群 的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的 时间。 P-R间期正常成人≥ 0.12～0.20s。 儿童及成人心动过速情况下， P-R间期可 相应缩短；老年人及心动过缓情况下， P-R间 期可略延长，但应＜0.21s。

QRS波群 V5、V6 导联的QRS波：qR、qRs、Rs、R 。 (1) 时限：0.06～0.10s， ≤0.11s。 (2) 波形： I、II、III的主波方向一般都向上， aVR主波方向向下。 在V1～V6中，rS→RS→Rs。 V1、V2 导联的QRS波：rS，一般无q波； V5、V6 导联的QRS波：qR、qRs、Rs、R 。

肢体导联： RaVR＜0.5mV， RaVL＜1.2mV， RaVF＜2.0mV。 (3)电压 胸导联：Rv1<1.0mV ， Rv5≤2.5mV； Rv1+Sv5<1.05mV， Rv5+Sv1<4.0mV(3.5mV)； V1 R/S<1， V5 R/S>1。 肢体导联： RaVR＜0.5mV， RaVL＜1.2mV， RaVF＜2.0mV。

QRS波群的振幅： 肢体导联QRS振幅应 ＞0.5mV，胸导联QRS振幅应＞0.8mV；低于 此值称为低电压。 （4） R峰时间 (R peak time) : 又称室壁激动时间，指QRS 起点至R波顶端垂直线的间 距。成人R峰时间在 V1、V2应＜0.04s，在V5、 V6 应＜0.05s。

Q波 振幅 <同导联1/4R波，时限 <0.04s。 V1~V2中不应有q波，但偶可呈QS型。 J点 指QRS波群的终末与ST段起始的交 接点，大多位于等电位线。

5．T波： 代表心室快速复极时的电位 变化。 （1）形态：为较圆钝且占时较长的一个 波，左右两肢不对称。 （2）方向：大多与QRS主波的方向一致。

4．ST段： 自QRS波群的终点至T波起点 间的线段，代表缓慢复极的过程。多为一等电 位线，有时可有轻微偏移。 ST段下移 在任一导联不应>0.05mV。 ST段上抬 在V1～V2不超过0.3mV ，V3 不超过0.5mV，V4～V6不超过0.1mV。

6．Q-T间期：从 QRS波群的起点至T波 终点， 代表心室肌除极和复极全过程所需时 间。Q-T间期长短常与心率有关，正常范围为 0.32～0.44s 。 7．U 波： T波后 0.02～0.04s 出现的振幅 很低小的波， 方向大致与T波一致，U 波明显 增高常见于低血钾。

第三节　心房、心室肥大 一、心房肥大 (一)右房肥大： 1．P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在Ⅱ、 Ⅲ、aVF 导联表现最为突出 ——“肺型P波”。 V1 P波直立时，振幅≥0.15mV。 　　 2．总时间不延长，即P波宽度不增加。 　　 常见原因：慢性肺心病，某些先天性心脏病 。

右心房肥大示意图

右房肥大

右房肥大

(二) 左房肥大 P波增宽≥0.12S，常呈双峰型，以Ⅱ、 Ⅲ、aVL导联最明显——“二尖瓣型P波。

左房肥大

(三)双侧心房肥大 P 波增宽≥0.12s,，振幅≥0.25mV。 V1导联的P波高大双相，上下振幅均超 过正常范围。

二、心室肥大 (一) 左室肥大 1．QRS波群电压增高　 胸导联： RV5>2.5mV RV5+SV1 >4.0mV(男)；>3.5mV(女) 　 肢体导联： RI>1.5mV，RaVL>1.2mV， RaVF>2.0mV或 RI+SⅢ>2.5mV

2．心电轴左偏。 3．QRS时限在0.10～0.11s之间。 4．左室肥大伴劳并存ST-T改变称损。

左室肥大

(二) 右室肥大 1．V1 R/S≥1，V5 R/S≤1 ，重度肥厚可 见V1导联呈qR型。　 2．RV1+SV5>1.05mV (重症>1.2mV)。 　 3．心电轴右偏。 　 4．ST-T改变 胸导联(V1 、V2)T波双向、 倒置，ST段压低，称右心室肥大伴劳损。

右室肥大

(三) 双侧心室肥大　　 1. 呈大致正常的心电图，因左、右心室 电压同时增高可能相互抵消所致。 　　 2. 表现为一侧心室肥大的心电图，而另 一侧心室肥大的图形被掩盖。 　　 3. 双侧心室肥大的心电图表现。

第五节　心肌缺血与心肌梗死 一、心肌缺血的基本图形 　 1．“ 缺血型”改变 ： T波改变 心内膜下 T波对称性、高而直立； 心外膜下 T波对称性倒置。 　 2．“ 损伤型”改变： ST段偏移 心内膜下 ST段下移，幅度＞0.05～ 0.10mV。 心外膜下 ST段弓背向上抬高。 　　

二、心肌梗死 (一) 基本图形 1．“ 缺血型”改变 ： T波改变 心内膜下 T波对称性、高而直立； 心外膜下 T波对称性倒置。 　 2．“ 损伤型”改变： ST段偏移 心内膜下 ST段压低； 心外膜下 ST段弓背向上抬高。 3．“ 坏死型”改变 ：病理性Q波或异常Q 波(宽度≥ 0.04s，深度≥1/4R)。

心肌缺血与T波的变化

心肌损伤与ST段偏移

常见的ST-T改变类型示意图 A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性ST段降低 C 单纯J点降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 单纯T波倒置

常见的“损伤型”ST段抬高的形态 A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型

坏死型Q波或QS波发生机制 A 正常心肌除极顺序 室间隔向量(1)产生Q波，左右心室综合除极向量(2)产生R波 B 心肌坏死后，电极透过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波

急性心肌梗死后心电图上产生的特征性改变 “ . ”示直接置于心外膜的电极可分别记录到缺血、损伤、坏死型图形 A 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤型图形 B 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤、坏死型图形

　　 二、心肌梗塞的图形演变及分期 　　　 T波变化最早出现，其次为ST段改变， 最后出现坏死波，前两者以后可逐渐恢复， 但异常Q波一般永久存在。

(一)早期（超急性期） 心肌梗塞数分钟后 出现。 1．出现高大的T波。 2．迅速出现ST段斜型抬高。 3．T波振幅增加。 4．尚未出现异常Q波。

（二）急性期 数小时或数日，可持续至 数周。 1．高耸T波逐渐下降→倒置，逐渐加深。 　2．ST段弓背向上抬高→逐渐下降。 　 3．出现异常Q波。

（三）近期(亚急性期) 数周至数月，以坏 死及缺血图形为主要特征。 1．倒置T波逐渐变浅。 2．S-T段基本恢复至基线。 （三）近期(亚急性期) 数周至数月，以坏 死及缺血图形为主要特征。 1．倒置T波逐渐变浅。 2．S-T段基本恢复至基线。 3．异常Q波持续存在 （四）陈旧期 3～6个月或更久 1．ST和T波由倒置恢复正常。 2．异常Q波持续存在。

近期(亚急性期)心电图

急性心肌梗死的图形演变及分期 超急性期: 高大T波, 数分钟-数小时 急性期; ST段呈弓背向上抬高, 异常Q波, T波倒置, 数小时-数周

(三) 心肌梗死的定位诊断 根据异常Q波或QS出现在那些导联可作 出定位诊断。 前间壁——V1、V2、V3； 侧壁——Ⅰ、aVL、V5、V6 下壁——Ⅱ、Ⅲ、aVF　 后壁——V7、V8 广泛前壁——V1、V2、V3、V4、 V5 、 V6 局限前壁——V3、 V4 (V5)

前间壁心肌梗死

侧壁心肌梗死

下壁心肌梗死

陈旧期心肌梗死异常Q波持续存在

一、窦性心律及窦性心律失常 (一)正常窦性心律 1．规律出现的窦性P波，P波在Ⅰ 、Ⅱ、 第六节　心律失常 一、窦性心律及窦性心律失常 (一)正常窦性心律 1．规律出现的窦性P波，P波在Ⅰ 、Ⅱ、 aVF、V4~V6直立，在aVR倒置。 2．P-R间期≥0.12s。 　 3．频率为60～100次/分。 　 4．同一导联中P-P间距最大互差≤0.12s。

(二) 窦性心动过速 (sinus tachycardia) 窦性心率超过100次/分，頻率为100～150 次/分。

(三) 窦性心动过缓 (sinus bradycardia) 窦性心率低于60次/分，頻率为60～40次/分， 低于45次/分为严重窦性心动过缓。

(四) 窦性心律不齐 (sinus arrhymia) 同一导联上P-P间期最大互差 > 0.12s 。

(五) 窦性停搏 (sinus arrest) 窦性停搏又称窦性静止，在规律的窦性心 律中，窦房结停止发放激动，突然出现 P 波脱 落，形成长 P-P间距，长 P-P间距与正常P-P间 距不成倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸 搏心律。

(六) 病态窦房结综合征 ( sick sinus syndrome， SSS ) 主要的心电图表现为： 1．持续的窦性心动过缓，心率＜50次/分。 2．窦性停搏或窦房阻滞。 3．在窦性心动过缓基础上，常出现室上性 快速型心律失常，又称为慢-快综合征。 4．双结病变。

二、期前收缩(premature contractions) 又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心 律失常。 (一) 室性早搏 临床上最常见。 1．提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波； 2．QRS 宽大畸形，时间>0.12s； 3．T波方向与主波方向相反； 　　 4．有完全性代偿间歇(compersatory pause)。

bigeminy trigeminy

(二) 房性早搏 1．提前出现P’波，形态与窦性P波有所 不同； 2．P’-R间期>0.12s； 3．QRS波群形态大致与正常相似； 　　　 4．大多为不完全代偿间歇。

(三) 交界性早搏 1．提早出现的QRS－T波群(大多数形态 正常)，其前无 P 波； 2．其前、其中、其后可有逆行P’波； 　　 3．代偿间歇往往完全 。

三、阵发性心动过速(paroxysmal tachycardia) (一) 阵发性室上性心动过速 　　 分为房性与交界性，但常因P’不易辨别，故统 称为室上性心动过速。 1．QRS波形态正常； 2．频率160～250次/分； 3．节律快而规则。

阵发性室上性心动过速

(二) 阵发性室性心动过速 1．QRS波宽大畸形 ； 2．频率140～200次/分； 3．节律可稍不齐； 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于 QRS波的不同部位。

阵发性室性心动过速

四、扑动及颤动 (一) 心房扑动 1．无正常P波，代之以连续的大锯齿状 F 波，波幅大致一致，间隔规则，频率250～350 次/分，常以2:1或4:1下传； 　　 2．心室律规整； 　　 3．QRS波形态正常。

心房扑动

(二) 心房颤动： 常见 1．无正常P波，代之以大小不等、形状各 异的 f 波，频率350～600次/分； 2．心室律绝对不规则； (二) 心房颤动： 常见 　　 1．无正常P波，代之以大小不等、形状各 异的 f 波，频率350～600次/分； 　　 2．心室律绝对不规则； 　　 3．QRS波形态一般正常。

心房颤动

(三) 心室扑动 无正常QRS－T波，代之以连续快速而 相对规则的大振幅波动，频率200~250次/分。 (四) 心室颤动

心室扑动 心室颤动

五、传导异常 (一) 房室传导阻滞(A-VB) 1．Ⅰ°A-VB：P-R间期延长 >0.20s(老

Ⅰ型(莫氏Ⅰ型)文氏现象：P-R间期逐渐延 2．Ⅱ°A-VB 　　 Ⅰ型(莫氏Ⅰ型)文氏现象：P-R间期逐渐延 长，直至脱漏一个 QRS波，脱漏后 P-R间期恢 复原来的时限，上述过程重复发生。

Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)：P-R间期恒定(正常或延长)，但部分P波后无QRS波群。

Ⅲ°A-VB：P波与QRS波群毫无关系， 心房率>心室率。

(二)束支阻滞(bundle branch bloch，BBB) 与分支阻滞 1．右束支阻滞(RBBB)

　　 完全性右束支阻滞的心电图表现为： (1) QRS波群时限≥0.12s， (2) V1或V2导联QRS呈 rsR’型或 M型 ；S ( I、 V5、V6) 增宽，切迹，时限≥0.04s；aVR呈QR型， 其 R波宽而有切迹， 　　 (3) V1的 R峰时间>0.05s， (4) ST(V1, V2)压低，T波倒置。 不完全性RBBB时，其QRS波群形态与完全性 RBBB相似，仅QRS波群时限＜0.12s。

2．左束支阻滞(LBBB)

完全性右束支阻滞的心电图表现为： (1) QRS波群时限≥0.12s， (2) V1，V2导联呈 rS波，或呈宽而深的QS波； I、 aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗或有切迹，电轴 左偏， (3) I、V5、V6导联 q 波消失， (4) V5、V6导联 R峰时间 >0.06s， (5) ST-T与主波方向相反。 不完全性右束支阻滞时QRS波群时限＜0.12s。

3．左前分支阻滞( left anterior fascicular block， LAFB) 心电图表现为： (1) 心电轴左偏，在－30°～－90°，超过 －45 ° 有较肯定诊断价值， (2) II、III、aVF导联QRS波群呈 rS型，III导联 S 波大于II导联 S波；I、aVL导联呈qR型，aVL导联R波 大于I导联R波， (3) QRS时限轻度延长，但<0.12s。

4．左后分支阻滞(left posterior fascicular block, LPFB) 心电图表现为： 　 (1) 心电轴右偏，在+90 °～ +180°， (2) I、aVL 导联 QRS波群呈 rS型；III、 aVF 导联呈qR型；III导联R波大于II导联R波， (3) QRS时限 <0.12s。

（三）预激综合征(pre-excitation syndrome) 　　 1．WPW综合征　 又称经典型预激综合征，心电图 表现为： ①PR间期<0.12s； ② QRS波增宽≥0.12s； ③ QRS起始部有预激波 (delta波)； ④ PJ间期正常；⑤继发 性ST-T改变。 2．LGL综合征　 又称短P-R综合征，心电图表现为 PR间期 <0.12s，但QRS起始部无预激波。 3．Mahaim型预激综合征　心电图表现为： PR间期 正常或长于正常值， QRS起始部有预激波 (delta波) 。

WPW综合征特殊的心电图特征

WPW Type A

WPW Type B

第七节 电解质紊乱和药物影响 高血钾

低血钾

洋地黄引起的特征性ST-T改变