强化降糖与心血管受益之世纪之争 ——ACCORD/ADVANCE之困惑
ACCORD研究介绍 ACCORD 研究是美国NIH的一项大型的重要临床试验 研究目的：评估强化血糖控制、调脂（升高HDL，降低LDL）以及强化血压控制对心血管事件的影响 共纳入10,251例高危中老年2型糖尿病患者，强化血糖治疗组的治疗目标是将HbA1c控制在6.0%以下，标准治疗组为将HbA1c控制在7.0%-7.9%之间 随访6年
ACCORD研究介绍 双重2×2因子设计 调脂 降压 贝特组 安慰剂组 强化治疗组 常规治疗组 强化血糖控制 1450 1050 常规血糖控制
入选患者基线资料 强化组（N=5128） 常规组（N=5123） 年龄（岁） 62.2±6.8 女性（％） 38.7 38.4 病程（年） 10 既往心血管事件（%） 35.6 34.8 既往充血性心力衰竭（%） 4.9 4.8 糖化血红蛋白（%） 8.3±1.1 空腹血糖（mg/dl） 174.9±56.0 175.7±56.5
两组在4个月内HbA1c迅速下降 强化组： 8.1%降至6.7% 常规组： 8.1降至7.5% N Engl J Med 2008;358:2630-33.
ACCORD结果 强化组与常规组一级终点无显著性差异 一级终点：心血管死亡，非致死性心梗和非致死性卒中 N Engl J Med 2008;358:2630-33.
ACCORD结果 强化组任意原因死亡高于常规组 N Engl J Med 2008;358:2630-33.
非致死性心梗显著下降
强化组各种药物使用率远高于常规组 N Engl J Med 2008;358:2630-33.
强化组 vs 常规组 Alc水平（中位数） 6.4% vs 7.5% 药物联合情况（联合服用3-5种降糖药物） 70% vs 45% 使用胰岛素情况 77% vs 55% 口服药与胰岛素联合情况 62% vs 18% 严重低血糖(需要药物治疗的低血糖事件) 10.5% vs 3.5% 体重增加(10公斤以上) 28% vs 14%
强化组低血糖、液体潴留、体重增加 高于常规组 N Engl J Med 2008;358:2630-33.
ADVANCE研究 11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5% 强化降糖治疗组(HbA1c靶目标值<6.5%)或标准治疗组(HbA1c靶目标值根据当地指南制定) 主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。
研究患者入组情况 中国患者（3293） 强化组（N=5571） 常规组（N=5569） 结束随访5.5年 注册入组（12877名）
ADVANCE基线资料
HbA1c：强化组<标准组 N Engl J Med 2008;358:2560-72.
主要大血管及微血管事件发生率: 强化组<标准组 N Engl J Med 2008;358:2560-72.
主要大血管事件发生率：无显著差异 N Engl J Med 2008;358:2560-72.
全因死亡率：无显著差异 N Engl J Med 2008;358:2560-72.
ADVANCE：血糖更低的同时，低血糖 发生率也更低 1/4
ACCORD/ADVANCE研究共同点 研究目的： 比较强化降糖与常规降糖对并发症，尤其大血管并发症的作用 基线资料特点 患者病程长，分别为10年、8年 用药较复杂，常为多种药物联合应用 结果： 强化组大血管事件无显著收益，ACCORD研究强化组甚至死亡率增加 强化组低血糖发生率均显著高于常规组
ACCORD与ADVANCE基线对比 N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2630-3.
ACCORD与ADVANCE结果对比 N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2630-3.
研究者分析： ACCORD死亡增加的可能原因 研究者分析死亡增加的可能原因 可能给我们带来的启示 与基线相比，强化组体重平均增加 3.5kg， 28%超过10kg 胰岛素和噻唑烷二酮类药物的频繁应用可能是其主要原因 强化组与常规组相比HbA1c水平过低 适度降糖，或者个体化降糖 强化组降糖速度过快 （4个月内降低1.4％） 温和降糖 更换治疗方案频繁 需要安全、不失效的药物 低血糖发生率更高 需要不易发生低血糖的药物 未察觉的各种药物在较高剂量时的相互作用 药物相互作用少 其他可能原因，如入选患者合并的其他临床情况 —
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 ACCORD、ADVANCE仍未证实血糖控制与心血管受益之间的确切关系 其他正在进行的临床试验可能提供相关证据 BARI-2D ORIGIN ACE VADT NAVIGATOR HEART2D 2008 2009 2010 Surrogate outcomes Clinical outcomes
心血管疾病血糖管理何去何从？