中 风 中医内科教研室 成都中医药大学 中风.

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中 风 中医内科教研室 成都中医药大学 中风

一、定义 以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口舌歪斜,言语蹇塞或不语为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪邪等症状。 “中风”病名由来:疾病发生突然,起病急骤,“如矢石之中的,若暴风之疾速”,据此而有称“卒中”的,加而其症状有晕仆、抽搐等多样性,而且变化多端而速疾,与“风”之“善行而数变”的特证相似,因而取病名为“中风”。 本病多见于中老年,四季均可发病,冬春两季最为多见。

二、病名源流 1、昏仆---意识状态---大厥(血之与气并走于上)、薄厥(阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上)、煎厥(阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏)、风懿(奄忽不知人,咽中塞,窒窒然,舌僵不能言)。 2、半身不遂---肢体功能---偏枯、击仆偏枯、偏风、瘫缓、瘫痪、左瘫、右痪、(畏)腿风。 3、起病突然---中风、仆击、卒中。 4、病位部位---中经络(太阳中风、阳明经中风、少阴经中风)、中脏、中腑。

5、中风先兆---凡人如觉大拇指及次指麻木不仁,或手足不用,或肌肉蠕动者,三年内必有大风之至。经曰:肌肉蠕动,名曰微风。《医学正传·眩运》“眩运者,中风之渐也。” 6、其它风论---此不一定为“中风”之证。脑风、目风、漏风、内风、首风、肠风、泄风、劳风。

三、范围 西医脑血管病(出血性与缺血性:短暂性脑缺血发作、脑栓塞、脑血栓),部分多发性硬化病人的某个阶段。

四、病因病机 《灵枢·刺节真邪》篇:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯”------邪踞正损。 《素问·生气通天论》“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”;《素问·调经论》“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复还则生,不返则死”------怒则气上,与情志变化相关。 《素问·通评虚实论》“……仆击,偏枯……肥贵人则膏梁之疾也”------与饮食不节相关。 《金匮要略》“络脉空虚”。 唐宋以前------“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论。 唐宋以后------“内风”学说。

金元时期:张元素主“热”:“风本生于热,以热为本,以风为标”;刘河间主“心火暴盛”;李东垣主“正气自虚”:《医学发明·中风有三》“中风者,非外来风邪,乃本气自病也。凡人年逾四旬,多有此疾”;朱丹溪主“湿痰生热”:《丹溪心法·论中风》“东南之人,有风病者,非风也,皆湿土生痰,痰生热,热生风也”。《医经溯洄集·中风辨》“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也”。 明:《景岳全书·非风》“非风一症,即时人所谓中风症也。此症多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒年致”。 清:《临证指南医案·中风》“精血衰退耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起”;《医林改错》“气虚血瘀”。

分析病因: 阳亢化风 起病急暴 内风妄动 阴虚风动 痰 经络阻滞 经络不通 瘀 肢体不遂 气虚 经络失养 清窍被阻 阴虚 神志昏迷 正气大亏

『病因』 1、正气虚衰---年老与久病而气血亏虚---气虚血运无力;阴虚则阳亢化风,风夹痰浊、瘀血上扰清窍; 2、劳倦内伤---烦劳过度,阳气升张,引动风阳而内风旋动,气火俱浮,迫血上涌,或夹痰浊、瘀血上壅清窍;或血与气并走于上,壅胀脑脉。 3、饮食不节---脾胃伤而痰浊生,并可郁热,痰热互结,壅滞经脉,上蒙清窍。 4、五志所伤、情志过极---气机血瘀、瘀结脑脉;肝阳暴涨或心火暴盛,风火相煽,血随气逆,上冲犯脑。 5、痰浊---与饮食损伤脾胃,还有脏腑功能失调均有一定关系。 6、瘀血----久病入络,内生邪气之间的相互影响。

气候骤变、烦劳过度、情志相激、用力不当等均可诱发或加重本病。 『病机』 基本病机==气血逆乱,上犯于脑==风(肝风、外风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰)、虚(阴虚、气虚)、气(气逆)、血(血瘀)★ 发病:起病突然(并非如讲义所说的急性起病)。活动状态下发病(如用力不当或情绪激动时):多与血溢脑脉之外有关;安静或睡眠状态下发病:则多可能与脑脉痹阻有关。 病位:脑髓血脉,并可引起全身多个脏腑功能紊乱。

病势与病性:本虚标实,上盛下虚。本为肝肾阴虚,气血衰少;标为风火相煽、痰湿壅盛、瘀血阻滞、气血逆乱。 病机转化:取决于内风、邪热、痰浊、瘀血等病邪与人体正气相争及其消长变化的结果。急性期---邪气盛,脑脉痹阻或血溢于脑脉之外,清窍蒙塞---正气不衰与正气衰弱或邪气过盛,可致神明逐渐恢复或元气败脱、阴阳离绝;恢复期---正气虚衰,半身不遂诸症依然,若为年老体衰、肾精大伤、髓海空虚之人,还可见呆、痴之症。病程中,内风煽动,痰浊,瘀血内蕴,阳气郁积,多化热,邪热可灼伤正气,或炼液为痰,或化风迫血,加重气血逆乱上冲之势。

五、诊查要点 『诊断依据』 1.特定的临床表现:突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口眼歪邪,语言謇涩或不语。轻者仅见眩晕,偏身麻木,口眼歪邪,半身不遂。 2.急性起病,发病年龄多在40岁以上。 3.发病前多有多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。 4.常有眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

『病证鉴别』 1.口僻:是正气不足,风邪入脉络,气血痹阻所致,主要是口眼歪邪,无半身不遂与神志障碍等表现。 2.痫病:发作突然,昏仆不省人事与中风相似。但属反复发作性,并见肢体抽搐,为时短暂,醒后一如常人而不留后遗的肢体偏瘫不遂、口眼歪邪与言语蹇涩。 3.厥证:突然发作的昏仆不省人事,伴四肢厥冷而非半身不遂、言语蹇涩、口眼歪邪等症状,持续时间短暂,可自行苏醒而无后遗半身不遂等症状。

4.痉证:以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主症,与中风半身不遂、言语蹇涩、口眼歪邪不同。此病病情严重者也可在病程中发生神昏,但与中风起病时突然神昏不同。 5.痿证:以肢体瘫痪,活动无力,大多数时伴肌肉瘦削,筋脉弛缓为主症,起病缓慢,双侧或四肢是其特点,与中风起病急骤,偏身不遂的特点不同。

『相关检查』 脑血管病的定位与定性检查:头颅CT、MRI检查。 脑血管病相关危险因素的检查。

六、辨证论治 『辨证要点』 1.辨中经络、中脏腑:以神志是否清醒为界定。 病人半身不遂、口眼歪邪、语言不利而意识清楚者为中经络。 当半身不遂而见昏不知人,或神志昏糊、迷蒙等神志障碍时即为中脏腑。 绝大多数的脑脉痹阻病人(缺血性卒中的脑血栓形成)以中经络多见,中脏腑者少见。中脏腑者多为缺血性脑卒中的脑栓塞以及脑出血(中医曾称为血溢脑脉之外)的病人。

2.中脏腑辨闭证与脱证: 闭证因邪气内闭清窍所致,属实证,以神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等为表现。 脱证为五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,属虚证,以神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等为临床表现。阴阳离决时又有阴竭、阳亡之分。 尚有内闭外脱之候。 中脏腑起病时一般表现为闭证多见,由闭转脱者少见,发病时即呈现脱证者更为罕见。

3.闭证当辨阳闭和阴闭: 阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯,便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数----烦属阳。 阴闭有寒湿痰浊之证,如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等----静属阴。 4.辨病期:病程长短不同而有急性期、恢复期与后遗症期等三期病程。急性期为发病后的2周以内,中脏腑可至1个月;恢复期指发病2周后或1个月至半年内;后遗症期指发病半年以上。

『治疗原则』 中经络:平肝熄风,化痰祛瘀通络为主。 中脏腑:闭证用熄风清火,豁痰开窍,通腑泄热;脱证急宜救阴回阳固脱;内闭外脱者,则须醒神开窍与扶正固脱兼用。 恢复期及后遗症期:多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝熄风,化痰祛瘀与滋养肝肾,益气养血并用。 『分证论治』

症 主症:中经络表现。 风邪入络:肌肤不仁,手足麻木。 舌、脉:舌苔薄白,脉浮或弦。 理 脉络空虚,风痰乘虚入中,气血闭阻 法 祛风化痰通络 ①风痰入络证: 症 主症:中经络表现。 风邪入络:肌肤不仁,手足麻木。 舌、脉:舌苔薄白,脉浮或弦。 理 脉络空虚,风痰乘虚入中,气血闭阻 法 祛风化痰通络 方 真方白丸子加减 药 半夏白附子天南星天麻川乌全蝎木香枳壳 语言不清:菖蒲远志祛痰宣窍。 痰瘀交阻:丹参、桃红、赤芍等活血化瘀。 祛风通络----小续命汤;大秦艽汤。

②风阳上扰证: 症 主症:中经络表现。 风阳上扰:平素头晕头痛,耳鸣目眩。 舌、脉:舌质红,苔黄,脉弦而劲。 理 肝火偏旺,阳亢化风,横窜络脉 法 平肝潜阳,活血通络 方 天麻钩藤饮加减 药 夹有痰浊:陈胆星、郁金。 头痛较重:羚羊角,夏枯草以清肝熄风。 上盛下虚:杜仲、桑寄生补益肝肾。

阴虚阳亢,上盛下虚:平素头晕耳鸣,腰酸,或有肢体麻木,舌强语謇。 舌、脉:舌红或绛而干,苔少,脉弦细数。 理 ③阴虚风动证: 症 主症:中经络表现。 阴虚阳亢,上盛下虚:平素头晕耳鸣,腰酸,或有肢体麻木,舌强语謇。 舌、脉:舌红或绛而干,苔少,脉弦细数。 理 肝肾阴虚,风阳内动,风痰瘀阻经络。 法 滋阴潜阳,熄风通络。 方 镇肝熄风汤加减。 药 痰热较重,苔黄腻:胆星、竹沥、川贝母清热化痰。 阴虚阳亢,肝火偏旺,心中烦热:栀子、黄芩清热除烦。

痰热表现+腑实证:大便秘结不解,口中浊气熏人。 舌、脉:舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或小坚。 理 痰热阻滞,风痰上扰,腑气不通 法 症 主症:中风闭证阳闭表现 痰热表现+腑实证:大便秘结不解,口中浊气熏人。 舌、脉:舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或小坚。 理 痰热阻滞,风痰上扰,腑气不通 法 通腑泄热,熄风化痰 方 桃仁承气汤加减 药 (事实上通腑泄热在治疗中占重要地位) 河间防风通圣散加减:去白术之守补,桔梗之升提,加寒水石之沉降, 天竺黄、竹沥及安宫牛黄丸之涤痰、清心、醒神。 《金匮要略》风引汤:大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、 滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏。 防风通圣散:疏风解表,泻火通腑的表里上下、三焦同治之方。防风、大黄、芒硝、荆芥、麻黄、栀子、赤芍、连翘、甘草、桔梗、川芎、当归、石膏、滑石、薄荷、黄芩、白术。 风引汤:除热瘫痫。

中脏腑----闭证: ②痰火瘀闭证 症 主症:中风闭证阳闭表现。 火热证:面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁 舌、脉:苔黄腻,脉弦滑而数。 理 肝阳暴暴张,阳亢风动,痰火壅盛,气血上逆,神窍闭阻。 法 熄风清火,豁痰开窍。 方 羚羊钩藤汤加减。 药

中脏腑----闭证: ③痰浊瘀闭证 症 主症:中风闭证阴闭表现。 痰浊证; 舌、脉:苔白腻,脉沉缓滑 理 痰浊偏盛,上壅清窍,内蒙心神,神机闭塞 法 化痰熄风,宣郁开窍 方 涤痰汤加减 药 温宣开闭还可用三生饮加减:三生饮(生南星、生川乌、生附子)30g+人参30g,合木香,可加阿胶、牡蛎、茯苓等取阴而伍阳。脱证也可用之。

②脱证 症 主症:中风脱证表现。 理 正不胜邪,元气衰败,阴阳欲绝 法 回阳救阴,益气固脱 方 参附汤合生脉散加味 药

恢复期 ①风痰瘀阻证 症 主症:中风中经络表现。 痰瘀之证: 舌、脉:苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑 理 风痰阻络,气血运行不畅 法 搜风化痰,行瘀通络 方 解语丹加减 药 白附子石菖蒲远志天麻全蝎羌活南星木香甘草

②气虚络瘀证 症 主症:中风中经络表现。 气虚证:肢软无力,缓纵不收,面色萎黄。病人多为中阳素馁,气怯体丰,逸而不劳者。并有卫阳不固、脾胃气虚表现。 舌、脉:苔薄白,脉细涩或细弱 理 气虚血瘀,脉阻络痹 法 益气养血,化瘀通络 方 补阳还五汤加减 药 可减红花之攻破而用三七之行中有补;合玉屏风以培土御风;加蚕砂、萆解、桑枝等宣通络脉。

③肝肾亏虚证 症 主症:中风中经络表现 肝肾亏虚证;患肢僵硬,拘挛变形,肢痿无力,舌强语謇,眩晕头痛,耳中鸣响,目昏流泪,咽干舌燥,心悸怔忡,虚烦少寐。 舌、脉:舌干红或苔燥,脉细数或小坚,或弦劲。 理 肝肾亏虚,阴血不足,筋脉失养。 法 滋养肝肾 方 左归丸合地黄饮子加减 药 可适当去桂附之温阳,加丹参、三七之活血,使补而不滞。

其它疗法 根据主症治疗 1、以偏身麻木为主→肝经郁热,肝阴不足,内风夹痰,偏中脉络→清肝散风,活血通络→清肝熄风饮(夏枯草、黄芩、天麻、胆南星、菊花、钩藤、赤芍、草红花、鸡血藤、地龙、乌梢蛇、薄荷、防风)。 2、以口眼歪斜为主→风痰搏阻脉络,气血运行不畅→祛风化痰通络→化痰通络汤。

3、以半身不遂为主→①正气不足,脉络瘀阻→益气、活血、通络→补阳还五汤,可加水蛭、穿山甲破瘀通络,或兼顾祛风化痰、强壮筋骨;②血虚风盛,脉络瘀阻→养血平肝,熄风活络→四物汤合天麻钩藤饮。 4、以言语不利为主→①风痰阻络→祛风降痰,宣窍活络,兼顾益气健脾→《医学心悟》解语丹(天麻、全蝎、白附子、制南星、天竺黄、菖蒲、郁金、远志、茯苓、太子参、半夏、陈皮);②肾虚精亏→滋阴补肾利尿→左归饮加菖蒲、郁金、丹参、归尾。

临床常用药 1、平肝熄风药:羚羊角、生白芍、白菊花、钩藤、僵蚕、地龙、生地、玄参。 2、镇肝潜阳药:金石介贝之品→生石膏、生石决明、生代赭石、珍珠母、玳瑁。 3、醒脑开窍药:牛黄、珍珠、麝香、石菖蒲。 4、凉血止血药:动血之症→呕血、吐血、便血→羚羊角、水牛角、生地、黑栀子、墨旱莲、仙鹤草、参三七。 5、豁痰化浊药:节菖蒲、天竺黄、竹沥油、海浮石、胆南星、化橘红。 6、益气固脱药:生晒参、西洋参、当归身、沙参、枸杞子、蒸首乌、阿胶。

7、益养肝肾药: 8、通经活络药:桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、青风藤、络石藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣、小白花蛇。 9、活血化瘀药:当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、琥珀、川牛膝、乳没、茺蔚子。 针灸治疗 原则手足三阳经俞穴:手阳明(肩髃、曲池、手三里、合谷)足阳明(足三里)经穴与手少阳()足少阳(环跳、风市、阳陵泉、悬钟)经穴为主,辅以手足太阳经穴→针对主症:中风半身不遂、偏身麻木。

化瘀消风方治疗脑血管病: 鹿茸草30g 大伸筋40g 天葵子20g 川芎15g 金银花15g 升麻12g 藏红花3g 田七粉3g 全蝎3g 。可加葛根15g。

赵锡武治中风: 脑梗塞、脑出血恢复期均宜以补肾为大法,以地黄饮子加减,配合补阳还五汤。 脑出血急性期应以续命汤配以再造丸(偏凉以止血);脑梗塞急性期以温热性小续命汤,佐以桃红四物汤及再造丸。 半身不遂兼高血压者,地黄饮子配合风引汤加生杜仲、草决明。 地黄饮子之用:地黄宜生用,量为20~40g以逐血痹,肉桂一般3g,附子6g。热象明显,去附子,加重阴药;湿重痰盛,加蠲饮六神汤。

王仲奇中风说。 成因→“邪之所凑,其气必虚”,中风为“肝肾精血有亏,风邪乘虚入中;以及年老血亏,肝阳浮动,阳化为风,遂为厥中;还有肾亏肝亢,阳易升举,血难下输”。 治疗→ “当分中络经腑脏,更审虚实寒热痰”。 肝风→天麻、白蒺藜、钩藤、菊花。 肝阳→龙牡、龙齿、石决明、龟板。 经脉痹阻→入肝肾二经的祛风湿药:豨莶草、鹿衔草、桑寄生、桑枝、石楠叶、威灵仙、鬼箭羽、秦艽、白茄根、海风藤、络石藤、片姜黄、海桐皮。

痰浊蒙窍→法夏、橘红、海蛤粉、旋覆花、枇杷叶、天竺黄、制胆星。 神明失慧→茯神、远志、石菖蒲、郁金、夜交藤。 脾虚湿盛→白术、苡仁、茯苓。 胃阴不足→石斛、玉竹、胡麻仁。 元气亏虚→黄芪、参须、党参。 营血亏虚→当归、白芍、丹参、鸡血藤、仙鹤草。 肝肾亏虚→熟地、枸杞、少苑、苁蓉、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、何首乌、山萸、楮实子、巴戟天、狗脊、怀牛膝、女贞子、旱莲草、覆盆子、野料豆。

转归预后 中经络者多病情轻浅,预后良好。若失治误治,恢复期也可遗留经络形证; 中脏腑者病情危重,经抢救治疗可脱离危险,神志渐清,但多留有半身不遂,口歪或不语等后遗症,恢复较难。

预防与调摄 “上工治未病”:脑血管病的独立危险因素中可防可治者有高血压、高脂血症、糖尿病等。

结语 现代脑血管病对此病中的缺血性脑血管进一步的研究表明:1.卒中单元;2.及时有效的药物;3.早期康复在治疗当中重要性与有效性。 单独用药在救治过程中的局限性,不同程度的残疾严重影响病人的生活质量。单用中药同样有这种局限性,中医治疗中尚有①针灸,②推拿与按摩的治疗,可以结合现代的康复治疗与卒中单元的经验。这涉及团体的协作与通力合作的理念。