疼痛的规范化治疗 湖南省肿瘤医院 汪安兰.

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疼痛的规范化治疗 湖南省肿瘤医院 汪安兰

疼痛的定义 疼痛的意义

疼痛的定义 世界卫生组织(WHO,1979年)和国际疼痛学会(IASP,1986年)为疼痛下的定义是: “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”

疼痛的定义 疼痛是一种主观感受,是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的体验;是身体某个部位或某些部位的感觉,同时还由于它常常令人不愉快,因此也是一种情绪体验。 不快的异常体验也可以是疼痛,有时无组织损伤或类似病理原因存在时,许多人也会诉说疼痛,这通常由心理因素所致,所以尽管我们承认绝大部分疼痛有近似的躯体原因,但疼痛通常还是一种心理状态。

与生俱来 疼痛是与生俱来的,在人类的历史长河中,疼痛始终伴随着岁月,有时甚至是比死亡本身更令人恐惧的事情。因此,疼痛是人类最常见的痛苦之一,也是患者最难忍的症状之一。

疼痛的意义 对患者而言 疼痛是机体面临刺激或疾病的信号; 疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列的躯体症状,如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。

疼痛的意义 对医师而言 疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制,是疾病的症状; 急性疼痛常伴有代谢,内分泌甚至免疫的改变; 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变 疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列的躯体症状,如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。

疼痛治疗的基本原则 和常用方法 疼痛的规范化处理 疼痛治疗的常用方法 与疼痛相关的心理问题与处理

癌性疼痛 据WHO统计,全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨。新诊断的病人约25%出现疼痛,接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛,70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状,30%具有难以忍受的剧烈疼痛。

WHO目标 然而,时至今日,许多发达国家据此目标仍有差距

基 本 人 权 1995年,美国疼痛学会主席James Campbell指出:“疼痛必须被看作是一种疾病,而作为医学的首要职责是行为,勇敢的行为,与疾病斗争”。 2001年2月,在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)上,学者们提出: 消除疼痛是患者的基本人权

第五大生命体征 2002年第10届国际疼痛大会(IASP)上达成共识:疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征。 慢性疼痛是一种疾病

恶 性 循 环 慢性疼痛是一种疾病 疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆; 恶 性 循 环 慢性疼痛是一种疾病 疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆; 长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统发生病理性重构,导致疼痛的进展。

慢性疼痛概念 慢性疼痛定义:无持续存在的病理学变化而迁延超过正常病程的一类疼痛。即指疼痛持续一个月或超过一般急性病的进展,或者超过受伤愈合的合理时间,或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关,或者经过数月或数年的时间间隔疼痛复发

癌痛的原因(WHO) 直接由肿瘤发展侵犯引起的; 与肿瘤相关,但不是直接引起的; 由肿瘤治疗引起的; 与肿瘤无关的疼痛

疼痛永远是恶性的,需要治疗 疼痛已成为全球关注的问题 控制疼痛是医师的神圣职责 控制疼痛也是病人的基本权利 医生的职责

现代的医疗水平完全可以做到让疼痛患者无痛生活,只要选择理想的药物并正确地使用,80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以,疼痛必须得到及时的治疗,而且要规范化地治疗 医生的职责

医生的职责 医师应该关爱疼痛病人,重视疼痛治疗,积极学习必要的止痛用药知识,克服障碍,特别是抛弃对麻醉性止痛药的偏见,改变旧的观念,真正实现规范的疼痛处理

疼痛的评估 疼痛强度评估 数字分级法(NRS); 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS); 视觉摸拟法(VAS); 疼痛强度评分Wong-Baker脸

疼痛程度分级法(VRS) 0级:无疼痛 I级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰; II级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰; III级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴植物神经紊乱或被动体位。

疼痛的评估 尽管疼痛程度评估的方法很多,但是国际上和国内现在普遍应用的视觉模拟评估法(VAS)和数字评估法(NRS) 。

疼痛的评估 疼痛主要是患者的主观感觉。“如鱼饮水,冷暖自知”。医务人员必须相信无论采用哪种评估方法,都应该要求病人自己进行评估,因为疼痛是一种主观感受,而且因人而异,临床医师一定要规范地使用疼痛的评估方法,和尊重患者的感受和表达,进而给予相应的处理

疼痛的评估 为了保证疼痛的评估的及时性和准确性,最好建立起经常性监督机制,把疼痛作为五大生命指征之一,即与体温、脉搏、呼吸和血压一样,将疼痛评分记在病历的首页上 让疼痛的主观感觉成为一种半定量的指标,使医师能及时了解病人的疼痛状况,帮助确定合理的给药方案

疼痛的诊断 体检、实验室检查和影像学检查 颅神经、植物神经和躯体神经检查; 化验检查:血常规、血象、电解质和血沉等; 影像学检查:超声波、X线造影和摄片、CT、MRI和PET…CT检查

总 结 了解疼痛的基本知识非常重要 疼痛需要得到及时治疗 准确的疼痛诊断和评估是前提 定义、意义 、分类、发生机制和诊断等; 解除患者痛苦 总 结 了解疼痛的基本知识非常重要 定义、意义 、分类、发生机制和诊断等; 疼痛需要得到及时治疗 解除患者痛苦 防止慢性疼痛的发生 准确的疼痛诊断和评估是前提 了解患者疼痛状况和类型 选择合适的药物和治疗方法 注意患者和整体临床受益

(Good Pain Management) 规范化疼痛处理 (Good Pain Management) 规范化疼痛处理(GPM)的原则 包括:有效消除疼痛:限制药物不良反应,把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低;全面提高患者的生活质量。而科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步。

(一)疼痛的规范化处理--明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能,提高生活质量。 生活质量包括体格状态、精神状态、家庭、社会关系等

(二)疼痛的规范化处理--疼痛诊断及评估 掌握正确的评估方法 疼痛等于第五大生命体征,对疾病的评估要求客观、准确、直观、便捷。初始评估内容: (1)疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能和影响。 (2)既往手术和药物治疗史。 (3)药物、精神疾病和物质滥用史,评估合并疾病或其他情况。 (4)有目的地进行体格检查。 (5)疼痛程度评估。 疼痛是一种主观感受,因此应始终强调患者本人才是自身疼痛的体验者和表述者,任何人,包括经治医师和护理人员都不能主观臆断,应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。

(二)疼痛的规范化处理--疼痛诊断及评估 关于再评价的时间间隔,不同诊断、不同疼痛强度,以及不同治疗计划都有不同要求,但一般来讲,对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价,内容包括治疗的疗效与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善);患者的依从性。对接受强阿片类药物治疗的患者,还要注意观察是否有异常行为,例如囤积药物、多处方等,以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别 定期再评价

三、疼痛的规范化处理-制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括:有效消除疼痛,最大程度减少药物不良反应,全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则,控制疼痛的标准是:数学评估法的疼痛强度<3或达到0;24小时内暴发痛次数<3;24小时内需要解救的次数<3。 治疗计划的制定需要考虑:疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态,合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 要重视对不良反应的处理,镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍,同等考虑。决不能等患者耐受不了时考虑处理。此外,在疼痛治疗过程中,不能忽视对心理,精神问题的识别与处理

(四)疼痛的规范化处理-采取有效的治疗 包括采用多种形式的综合疗法治疗疼痛 药物治疗为主,主要镇痛药物为扑热息痛,非甾体抗炎药和阿片类药物以及辅助药物。 对于中、重度慢性非癌痛患者,采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者,可以参考国内专家制定的多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。 对于癌痛患者,应遵照世界卫生组织提出的三个阶梯镇痛原则。 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点选用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用

五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则 选择适当的镇痛药物和剂量 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药。 对于未接受过疼痛治疗的轻,中度疼痛患者,首先应给予非麻醉性镇痛药; 如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛,应加大非麻醉性镇痛药的剂量并加用第二阶段的弱麻醉性镇痛药; 若无效,可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药

五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则 选择给药途径 无创给药:如经皮给药或口服给药,也可采取直肠给药等方式 对于经无创用药后疼痛无明显改善者,可肌肉注射或经静脉注射给药;对于全身镇痛,产生难以控制的不良反应时,可选用锥管内给药或复合局部阻滞疗法

五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则 制定适当的给药间期 根据药物不同的药代动力学特点,制定合适的给药间期,达到最小的药物峰谷比。 如静脉给吗啡,在5分钟内生效,效果只能持续1~2小时,宜用于处理爆发痛。 硫酸吗啡控释片的镇痛作用在给药1小时后出现,2-3小时达峰,可持续12小时 芬太尼透皮贴剂,其镇痛作用可在首贴给药后6~12小时出现,持续72小时。方便安全,负反应低

五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则 调整药物剂量 在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。 每日疼痛反复发作超过4次可能存在药物剂量不足。可适当增加剂量,一般为原剂量的25%~50%,最多不超过100%;以防各种不良反应造成的危害。 因其它辅助治疗使疼痛已经减轻的患者,渐进性下调药物约每天减少25%~50%。 对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时,应首先停药1~2次,再将剂量减少50%~70%,然后加用其他种类的镇痛药,逐渐停掉有反应的药 。

五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则 镇痛药物的不良反应及处理 长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘,可选用番泻叶和粪便软化剂; 阿片类所致的呕吐,可选用氟哌啶类或胃复安,恩丹西酮等药物。 对阿片类药引起的呼吸抑制,可在进行生命支持的同时,采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。

五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则 辅助治疗 辅助治疗可以加强某些镇痛药的镇痛效果,减少镇痛药的用量,减轻镇痛药的不良反应。 如NSAIDS,对于骨转移,软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛有明显的辅助治疗作用。 糖皮质激素对于急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用。 三环类抑郁药是治疗神经痛,并改善潜在抑郁和失眠较理想的药物。 对骨转移引起的疼痛,除了放射治疗和上述药物治疗外,降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物

疼痛治疗的常用方法 根据疼痛的复杂性,迄今临床治疗的方法有药物治疗、物理疗法、针灸按摩、微创治疗、神经阻滞及毁损、神经刺激方法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施,而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法。

与疼痛相关的心理问题与处理 疼痛,作为一种疼痛或疾病伴发的症状,常常引起患者的心理问题,突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等,严重影响了患者的生活质量。 进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题,并采取相应对策,会使治疗更加人性化,使患者的尊严得到最大程度的保护。 此外,疼痛治疗时联合使用的抗抑郁药、抗焦虑药有50年的历史了,临床证明有较好的效果。

与疼痛相关的心理问题与处理 一、常见心理问题的识别与预防总则 常见的心理问题有抑郁、焦虑、自杀倾向等,及早识别是预防此类严重心理问题产生的最好办法。以下介绍简单识别与预防的途径: 建立伙伴式医患关系。 问诊时询问患者性格特点,避免因性格原因诱发的心理问题。 了解既往有无精神障碍史。 了解患者道义上和经济上的支持情况。 传递鼓励与信心,承诺与患者并肩作战,即便在很困难的情况下也不放弃。

与疼痛相关的心理问题与处理 二、建议请精神科会诊的情况 既往有精神障碍史。 发现患者有明显抑郁、焦虑、自杀倾向。 患者对目前治疗有明显抵触又不愿解释原因。 患者出现精神病性症状。 患者接受精神药物治疗后效果不佳者。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (一)焦虑 肿瘤病人的精神症状以焦虑最为突出,主要原因是癌症可能带来伤残和疼痛、威胁生命,有关治疗可能带来的痛苦、经济方面的损失、家庭关系的稳定、尊严的削弱或丧失,对前途的影响等。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (一)焦虑 2、治疗 (1)焦虑的治疗除了心理疏导以外。药物治疗非常重要,最常用的是苯二氮卓类药物(BZD),几乎能当天见效。 (2)BZD的常见副反应有镇静、疲乏、操作技能损害,可使抑郁症状加重,老年患者和脑损害患者可产生异常兴奋现象,长期使用的病人有可能成瘾,停药后可出现“停药综合征”,即复发、反跳现象和戒断症状,积极做好心理治疗,尽量用最低有效剂量和尽可能短的时间,长期使用后缓慢停药,合并使用抗抑郁药等措施,可减少BZD副作用,且能提高疗效。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (二)抑郁症 1、主诉: 患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状(疲乏、疼痛)。进一步询问会时发现抑郁或兴趣的丧失。有时主要表现是易激惹。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (二)抑郁症 2、诊断要点: (1)心境低落或悲伤;(2)兴趣或快感缺失;(3)下列相关症状经常出现; ①睡眠紊乱;②自罪或自我贬低;③疲乏或精力减退性欲减退;④运动、言语或激越迟缓;⑤食欲紊乱;⑥自杀观念或行为;⑦注意力集中困难;⑧焦虑或精神紧张症状也经常出现。 3、某些药物可能产生抑郁症状(例如:β受体拮抗剂,其它抗高血压药物,H2受体拮抗剂,口服避孕药,皮质醇激素,三苯氧胺)。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (二)抑郁症 4、治疗 (1)积极治疗原发疾病,缓解疼痛; (2)鼓励患者放弃悲观想法,不要按照悲观想法行事,并且不要停留于消极的或有罪的想法; (3)药物治疗。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (二)抑郁症 (4)药物的选择 A.治疗抑郁的药物很多,肿瘤病人常用下列三环类抗抑郁药:①丙咪嗪 25mg-150mg/d;②阿密替林25mg-150mg/d;③多虑平25mg-150mg/d; B、其它抗抑郁药可以酌情使用:①西酞普兰(喜普妙)20mg,ad;②米氨平(瑞美隆)15-30mg,an;③马普替林(路滴美)25mg,ad-bid;④美抒玉100mg,an舍曲林100mg,ad。 上述药物均有疗效,无论何种均要患者每日服用,通常治疗2-3周后病情才能逐渐缓建,病情改善后应至少继续巩固治疗三个月,治疗初期可能出现轻微的副反应,但7-10天后自行或在对症处理后消失,如果停药须在医生指导下进行。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (四)自杀倾向 根据世界精神病协会的调查资料,肿瘤病人自杀风险预测因素中,疼痛控制差排第一位,因此,及早识别患者的自杀倾向十分必要。 1、识别 (1)既往有自杀未遂历史; (2)既往有抑郁发作病史; (3)对于目前的疼痛难以忍受者; (4)患者表述或经观察发现绝望、无助或对自己给家人带来麻烦表示严重疚、自责,或发现有较为严重的失眠、厌食、极度烦躁不安等现象; (5)有进行自杀前准备的迹象,如写遗书、留遗言,准备自杀工具或拒绝进食,拒绝治疗等。

与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 (四)自杀倾向 3、处理 如患者有自杀观念,告知家属患者需要家人或朋友进行严密的看护,最好住院,同时进行抗抑郁治疗,如已有自杀行为建议立即住院治疗,并告知家属注意安全问题严防患者自杀。因有严重自杀倾向者有时会出现“利他性自杀”,应注意询问患者有无对他人造成伤害的可能性——心动不如行动。

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