年台湾地区肠 病毒 71 型感染之流行病学 成功大学医学院公共卫生研究所 陈国东 副教授

引言 1998 年肠病毒 71 型在台湾造成大流行 大约有 13 万人被感染 405 位重症， 78 人死亡 由这次流行我们学习到很多处理传染 病的方法

肠病毒 71 型 1974 年首度由 Schmidt 等提出 他们是根据 年间在 美国加州 20 位病例资料 脑膜炎或脑炎为主要症状 特徵与 Coxsackie A 病毒相似

肠病毒特性 属微小 RNA 病毒科 (picornaviridae) 无外壳、正 20 面体、直径 30nm 、内含一条单股 RNA 不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、 560C 以上高温会失去活性 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性

肠病毒致病机转 肠道黏膜复制 黏膜下淋巴组织 区域淋巴结 小型毒血症 网状组织 大型毒血症 组织 ( 皮肤, 心肌, 肝脏 ) 中枢神经

肠病毒的诊断 临床诊断 病毒培养 抗体检验 分子生物学检验方法

肠病毒主要临床表徵 疱疹性咽峡炎 手足口病 无菌性脑膜炎和脑炎 急性心肌炎和心包炎 ㄧ般是良性且自动痊愈

疱疹性咽峡炎 特徵为突发性发烧、呕吐及咽峡部出现小水泡或溃疡，病 程为 4-6 天。多数病例轻微，少数并发无菌性脑膜炎。 克沙奇 A1-A10 、 A16 、 A22 型病毒、肠病毒 71 型

手足口病 特徵为发烧及身体出现小水泡，主要分布 于口腔粘膜及舌头，其次为软颚、牙龈， 和嘴唇。四肢则是手掌、脚掌及膝盖，手 指及脚趾间，通常因口腔溃疡而无法进食， 有些需要住院给予点滴，病程为 7-10 天。 克沙奇 A16 、 A4 、 A5 、 A9 、 A10 、 B2 、 B5 型病毒，肠病毒 71 型

肠病毒种类 ( 共 68 种 ) 小儿麻痹病毒 (types 1~3) 克沙奇病毒 A 型 (types 1~22,24) 克沙奇病毒 B 型 (types 1~6) 伊科病毒 (types 1~7, 9, 11-27, 29-34) 肠病毒 (types 68~72)

小儿麻痹 预防与根除 预定 2010 年根除 小儿麻痹疫苗 3 种血清型 沙克 (IPV) 不活化的疫苗 沙宾 (OPV) 活的减毒疫苗

肠病毒 71 型流行 1973 年 日本 1975 年 保加利亚 1978 年 匈牙利 1978 年 日本 1997 年 马来西亚 1998 年 台湾

肠病毒 71 型主要特徵 手足口症 病毒性咽峡炎 肺水肿或出血 严重神经并发症 intention tremor ataxia myoclonus

1998 年台湾肠病毒 71 型感 染流行

1998 年 4 月开始，小孩手足口 症及并发脑神经症状的病人有 增加趋势

Number of Cases and Outcome of Severe Hand-Foot-Mouth Disease and Herpangina in Taiwan, 1998.

1998 年肠病毒感染死亡 病例居住地分布图

这是肠病毒 71 型爆发流行吗？ 如是，为何会引起流行？

手足口症通报系统

定点医师通报系统

定点医师监视系统之建立 1. 自 1990 年开始运作 2. 由热心的开业医师自愿参与的方式 3. 目前有 450 个定点医师监测点 4. 分布台湾地区个乡镇

通报定义 因手足口病或疱疹性咽峡炎门 诊之病人

重症病例通报系统 定义 病例出现典型的手足口病或病毒性咽 峡炎同时并发脑炎、肢体麻痹症候 群、心肌炎、婴儿全身性感染

图 年每年手足口症众病例数

表 年台湾地区 1548 位手足口症重病人人口学特徵 变项 总数 N =1548 EV 71 (+) N = 594 EV 71(-) N = % CI 性别 男性 938 (61)380 (64)558 (58)1.26 ( )* 女性 610 (39)214 (36)396 (42)Referent 年龄群 ( 岁 ) < (28)140 (24)290 (30)referent (47)312 (52)409 (43)1.58 ( )** (17)111 (19)159 (17)1.45 ( )* > (8)31 (5)96 (10)0.67 ( ) 居住地 北部 514 (33)127 (21)387 (40)referent 中部 455 (29)202 (34)253 (27)2.43 ( )** 南部 541 (35)259 (44)282 (30)2.80 ( )** 东部 38 (3)6 (1)32 (3)0.57 ( )* 死亡 是 246 (16)109 (18)137 (14)1.34 ( )* 不是 1302 (84)485 (82)817 (86) 变项人数 (%) ; CI, 信赖区间 ; * p< 0.05; ** p< 0.001

1998 至 2005 年： 重症病例共有 1548 例 死亡共 246 例 致死率为 15.9%

表 1998 年至 2005 年台湾地区肠病毒重症致死率 年重症数死亡数致死率 (%) 总计

图 年手足口症重症病例致死率趋势

统计方式 NAC = α + βev71EV71 + βCox ACox A +βCoxBCox B +βechoECHO, “NAC ＂ 是每年病例数列 ; “EV71 ＂ “CoxA ＂ “CoxB ＂ “ECHO ＂ 是检验 阳性的百分比 α 是截距； βs 是回归系数

Figure 年肠病毒分离率 Severe case vs. CoA （ r= ） ; Severe case vs. CoB （ r= ） ; Severe case vs. Echo （ r= ） ; Severe case vs. Polio （ r= ） Severe case vs. EV71 （ r= * ） *P-value<0.05

肺水肿或出血

Source: NEJM 1999;341

肺水肿或出血 神经性造成并非心因性 1957 年 Baker bulbar poliomyelitis 迷走神经背核及内网细胞受 损

肠病毒 71 型病理机转 手足口症 / 咽峡炎 病毒血症 直接侵袭 脑脊髓炎 (cephalomyelitis) 神经性 (neurogenic) 发炎反应 (inflammatory response) 心肺溃堤 (cardiopulmonary collapse) 后遗症或死亡 康复

血清流行病学研究

Source: J. Med. Virol. 2002;67

肠病毒 71 型传染的危险因子 家庭内传染 年纪较轻 家里小孩人数 居住在乡村 家庭成员有接触史 上幼儿园

由手足口症輕症與死亡病人所分 離出的腸病毒 71 型，其基因相 似性達 97% 至 100% Shih et al. Virus Res 2000;68:

其他同时存在的肠病毒

表 1998 to 2005 年台湾地区门诊及住院病人肠病毒分离比较 肠病毒病例数 病人型态 相对危险 (95% CI) P 值 住院门诊 EV (30)1360 (70)2.43 ( )< Cox A (18)2191 (82)0.94 ( )0.35 其他 (12)3163 (88)0.42 ( )<0.0001

病毒学

由手足口症喉咙检体培养 出肠病毒 71 型可能说明 除了粪口传染途径之外， 飞沫等接触传染的可能 性也不可忽略

病毒基因分析

基因型别 A 群 1970 年代以前 保加利亚 匈牙利 基因型别 B 群 美国 澳大利亚 1994 哥伦比亚 1997 马来西亚 基因型别 C 群 1985 以后 美国 加拿大 中国

肠病毒 71 型基因序列分析显示不同 地理区、不同时代分离的肠病毒 71 型不同 1997 及 1998 年日本、马来西亚、 台湾分离的肠病毒 71 型为 A2 及 B 基 因型 目前不清楚这两基因型的来源

结 论结 论 肠病毒 71 型是重要传染病 肺水肿或出血是肠病毒 71 型感染造 成死亡的主要原因 肠病毒 71 型造成大流行的原因仍待 研究 在肠病毒 71 型流行性地區應考慮提 供疫苗接種