心电图及心律失常 中国医科大学附属一院 霍海洋

第一节 临床心电学的基本知识

心脏机械收缩之前先产生电激动，心房和 心室的电激动可经人体组织传至体表。心电 图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动 周期所产生电活动变化的曲线图形。

R 一组典型的心电 图波形是由下列各 波和波段所构成： T P Q S

一 一、心电图产生原理

（一）心肌的除极和复极

1、极化 在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电 荷，膜内带有同等数量的负电荷,称为极化 状态。 此时，心肌细胞内电位比细胞外电位低 90毫伏，这种静息状态下心肌细胞膜内外 的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜 电位。

2、除极 当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺激处的 细胞膜对Na+ 的通透性突然升高，而对K+的通 透性却显著降低，因此细胞外液中的大量Na+ 渗入到细胞内，使细胞内Na+ 大量增加，细 胞内电位由-90毫伏突然升高到+20～+30毫伏 （跨膜电位逆转）。

激动产生的跨膜电位逆转（即膜表面变为负电位，膜内变为正电位），这种极化状态的消除称为除极。 此时产生的跨膜电位称为跨膜动作电位，简称动作电位。

3、复极 除极后，细胞内正电位下降，细胞内外 正、负离子分布逐渐复原至极化状态，这一 过程称为复极。

（二）除极与复极过程的 电偶学说

1、除极的电偶学说 心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离 子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带 负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电 位变化。

探测电极

当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激） 时，其膜通透性改变，细胞内外正、负离子 的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现 除极化。此时该处细胞膜外呈负性电位，而 、其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷， 从而形成一对电偶（也称为偶极子）。由此 向前推进直至整个细胞全部除极为止。

除极 电穴 电源 电源（正电荷）在前， 电穴（负电荷）在后。

在除极时，探测电极对向电源（即面对 除极方向）产生向上的波形，若背向电源 （即背离除极方向）则产生向下的波形， 若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。

探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系 (+) 电源 (-) 电穴 除极方向

2、复极过程的电偶 就单个细胞而言，复极与除极先后程序 一致，即先除极的部位先复极。但复极化的 电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推 进，直至整个细胞全部复极为止。 因此记录的复极波方向与除极波相反。

但在正常人的心电图中，记录到的复极 波方向常与除极波主波方向一致，与单个 心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除 极从心内膜向心外膜推进，而复极则从心 外膜开始，向心内膜方向推进。心外膜处 心肌复极过程早于心内膜，故复极波方向 与除极波相同。

（三） 心电向量

心电向量的概念 既具有强度，又具有方向性的电位幅度 称为心电“向量” 。 通常箭头表示其方向，而长度表示电位 强度。

本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。

心脏的电激动过程中产生许多心电向 量。一般均按下列原理合成为“心电综 合向量”： ①同一轴的两个心电向量的方向相同 者，其幅度相加；方向相反者则相减。

②两个心电向量的方向构成一定角度者， 则可应用“合力”原理将二者按其角 度及幅度构成一个平行四边形，而取 其对角线为综合向量。

C A B + C B A + B C A

将各瞬间综合心电向量的箭尾平行移动于 一点（心电偶中心0），连接各瞬间综合向量 的箭头所形成的轨迹就是心电向量环。 空间P、QRS、T环在心电图上就表现为相 应的P、QRS、T波。

心电图波形的形成 心电综合向量产生空间心电向量环。 心电图是空间心电向量环在心电轴上的投影。

二、心电图导联体系

在人体不同部位放置电极，并通过导联线 与心电图机电流计的正负极相连，这种记录 心电图的电路连接方法称为心电图导联。 目前广泛采纳国际通用导联体系，称为常 规12导联体系。

1、肢体导联包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加 压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。 标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢 体之间电位差变化。 加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表 检测部位电位变化。

六轴系统构成示意图 Ⅰ 0 ° +180 ° R Ⅱ +90° Ⅲ F L

-30° -150° +90° aVR aVL aVF

在每一个标准导联正负极间均可画出一假 想的直线，称为导联轴。 将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使 之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标 图的轴中心点，便构成额面六轴系统。此坐 标系统采用±180°的角度标志。每个相邻 导联间的夹角为30°。

+30° +Ⅰ +aVF +Ⅱ +aVR -150° +aVL -30° -60° +90° +60° 0° +120° +150° -180° -120° -90° +Ⅲ

2、胸导联属单极导联 包括V1～V6导联。检测之正电极应安放 于胸壁固定的部位。 胸导联检测电极具体安放的位置。

V6 V5 V4 V1 V2 V3 V6位于左腋中线V4水平处 V1 位于胸骨右缘第4肋间 QRS V2 位于胸骨左缘第4肋间 连线的中点 V4 位于左锁骨中线与 第5肋间相交处 P V5 T V4 V5 位于左腋前线V4水平处 V2 V1 V3

临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7～V9导 联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩 胛骨线V4水平处；V9位于左脊线V4水平处。 诊断右室心肌梗塞需要选用V3R～V6R导 联，电极放置右胸部与V3～V6对称处。

三、心电图各波段的 组成和命名

正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同 时经结间束传导至房室结，然后循希氏束→ 左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴 奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引 起一系列电位改变，形成了心电图上的相应 的波段。

窦房结 A A-V V

P T U ST P-R Q-T QRS

1、最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程: 临床心电学对这些波段规定了统一的名称： 1、最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程: P波

2、P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间:

3、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程:

R波之前的负向波称为Q波 Q Q R q r

R波:所有在基线以上出现的正向波称为R波 q s S S

S波: R波之后的负向波称为S波 R R r r q q s S S QS S S

4、除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；

5、Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。

谢 谢